Из журнала "Компьютерные технологии в медицине" №2, 1997.

Иван В. Емелин кандидат физико-математических наук, заместитель директора Главного научно-исследовательского вычислительного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации. Тел.:(095) 202-2630, факс: (095)202-2767,

E-mail: emelin@grcc.pmc.ru

Электронные и компьютеризованные истории болезни

Возможности современных информационных технологий позволяют хранить в памяти компьютеров и передавать по каналам связи полные тексты историй болезней пациентов и прилагаемые к ней медицинские изображения. Одной из проблем все еще остается ввод текстов, поскольку клавиатурный набор слишком трудоемок и далеко не всегда приветствуется врачами, а технология автоматического распознавания речи пока еще дорога, недостаточно хорошо обеспечивается и не всегда допустима. Другая, гораздо более сложная проблема состоит в том, что для эффективного доступа к данным истории болезни, записанным в компьютер, необходимо придать им структуру, облегчающую поиск нужной информации и ее обобщение.

По мере развития информационных технологий концепция структурирования данных истории болезни менялась. Пока основной задачей оставалась автоматизация отдельных учреждений здравоохранения, этой концепцией была "электронная история болезни" (electronic medical record, или, сокращенно,EMR). Она механически повторяла подход обычного, бумажного документооборота, при котором у пациента ведется отдельная история болезни в каждом учреждении или даже отдельном подразделении, куда он обращался в течение своей жизни. Однако развитие территориальных и национальных сетей передачи данных позволило вместо электронной истории болезни предложить интегрированный подход, при котором лечащий врач может получить как частную, так и обобщенную информацию по сведениям о состоянии здоровья пациента и процессе его лечения, собранную группой связанных медицинских учреждений. Новая концепция получила название компьютеризованной истории болезни (computerized patient record-CPR).

Для эффективного взаимодействия систем ведения компьютеризованной истории болезни, установленных в различных медицинских учреждениях, необходим унифицированный "язык профессионального общения", играющий в медицинских компьютерных системах ту же роль, что в свое время латынь для врачей. В идеале унификация должна выполняться на национальном или международном уровне.

По современным представлениям одним из компонентов такого языка должна стать подходящая система кодирования и классификации медицинских терминов, включающая в себя словарь и правила составления простых конструкций языка. В настоящей статье будут кратко описаны две интересные системы, претендующие на эту роль:

Систематизированная номенклатура медицины SNOMED International (наиболее популярна в США и Канаде) и Система клинических кодов Рида RCC (Великобритания). Обе они тесно связаны с Международной классификацией болезней и причин смерти (МКБ), которая в настоящее время ведется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). (Краткие исторические сведения об этой классификации см. на врезке в основной текст).

Систематизированная номенклатура медицины SNOMED International

История разработки номенклатуры медицинских терминов SNOMED насчитывает более 30 лет. В 1965 году Американский институт патологоанатомов CAP (College of American Pathologists) опубликовал так называемую Систематизированную номенклатуру патологий SNOP (Systematized Nomenclature for Pathology). Ее основная цель состояла в таком присвоении групп кодов патологоанатомическим заключениям, при котором можно было бы с минимальными затратами делать выборки клинических случаев по патологоанатомическому диагнозу, локализации (топографии), этиологии и морфологии. По сути это были четыре классификации (оси), объединенные одной общей целью. Чтобы отличить свой подход от обычных, "одномерных" классификаций, авторы назвали свое детище номенклатурой. Еще одним оригинальным для того времени изобретением стало использование шестнадцатеричных кодов вместо десятичных, принятых для Универсальной десятичной классификации (УДК) и Международной классификации болезней (МКБ).

Вторая версия номенклатуры, SNOMED II, была опубликована в 1979 году, состояла из 7 классификаций и содержала около 45 тысяч терминов. Она также использовалась и еще продолжает использоваться для кодирования патологоанатомических заключений. Первый вариант текущей, третьей версии номенклатуры опубликован в 1993 году. Ее назначение гораздо шире, нежели у первых двух версий. Она полностью охватывает клиническое расширение классификации МКБ-9 (ICD9-СМ), разработанное в Северной Америке, и по числу терминов (144 тысячи в текущей версии 3.3) более в чем в пять раз превосходит последнее. Она включает в себя также морфологическую классификацию опухолей ICD-0.Эта версия номенклатуры приняла международный характер: она или ее отдельные подмножества (специализированные микроглоссарии) переведены на 12 языков, почему и получила название SNOMED International.

Номенклатура SNOMED International состоит из 11 связанных взаимными ссылками классификаций, называемых модулями (см табл.1). Структура каждого модуля похожа на структуру классификации МКБ-9. Кроме того, для многих терминов даны ссылки на другие модули и классификацию МКБ. Например, диагностический термин DE-14810 Легочный туберкулез содержит ссылки на термины Т-28000 Легкое (топография), L-21801 Бацилла туберкулеза человека (живые организмы), а также ссылку на код МКБ-9 011.9. Эта дополнительная ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации.

Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, уточняющих основные термины, степень их определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз может быть использован в сочетании с приведенным выше кодом диагноза: строка IDE-14810] G-1003 эквивалентна высказыванию Предварительный диагноз: легочный туберкулез на русском языке и может быть автоматически преобразована компьютером в соответствующее высказывание на всех языках, на которые переведена номенклатура SNOMED (в том числе на китайский и японский).

Таблица 1. Состав номенклатуры SNOMED International

Рассматривая возможности применения номенклатуры SNOMED, следует иметь в виду, что она в первую очередь предназначена для формализации описания результатов клинических наблюдении; в качестве ее логической модели авторы предлагают следующую формулу:

Для пациента из социальной среды S с профессией J [процедура Р, примененная к месту Т, показала/выявила морфологию М, живой организм L, химический, лекарственный и биологический продукт С, функцию F, физическое воздействие А, заболевание или диагноз D] [с модификатором G]

Чтобы приблизить эту формулу к реальным диагностическим высказываниям, предлагаются различные конструкции, например, повторение однотипных компонентов в сочетаниях "и" (обозначается знаком +), "или" (о r ) и "за исключением" (-). Эти конструкции в настоящее время не стандартизованы,

С целью облегчения применения номенклатуры SNOMED разработано и продолжает совершенствоваться программное обеспечение для автоматического и полуавтоматического присваивания ее кодов текстовым результатам диагностических исследований.

Учитывая описанные выше направленность, гибкость и интернациональный характер номенклатуры SNOMED, комитет по стандартизации передачи медицинских изображений DICOM выбрал ее в качестве рекомендуемой системы кодирования передаваемых вместе с изображениями текстовых данных.

Дополнительные сведения о номенклатуре SNOMED можно получить в сети Интернет (http:// www.snomed.org).

Система клинических кодов Рида RCC

Система клинических кодов Рида RCC (Read Clinical Codes) ощутимо моложе номенклатуры SNOMED. Ее первая версия была разработана врачом общей практики Джеймсом Ридом в начале 80-х годов и предназначалась для более точной и унифицированной регистрации в компьютере сведений о состоянии здоровья пациентов, обращавшихся за первичной медицинской помощью. В настоящее время 75% общих практик Великобритании (6500 практик, в которых занято 21000 врачей) используют коды Рида. Эта впечатляющая широта охвата обусловлена многими причинами. Немаловажную роль сыграло и то, что системы автоматизации общих практик аккредитуются Управлениями здравоохранения только в том случае, если в них предусмотрено применение кодов Рида. С помощью этих кодов автоматически формируются эпикризы, обеспечивается ведение полностью безбумажной истории болезни (в этом случае коды сочетаются со свободным текстом), выдаются стандартные отчеты о заболеваемости, предусмотренные органами управления здравоохранением, обеспечивается выписка и повторение рецептов. Кроме того, коды Рида используются для ведения протоколов лечения и в системах обеспечения принятия медицинских решений.

Успех системы клинических кодов Рида RCC привел к образованию в 1990 году Центра по кодированию и классификации Национальной системы здравоохранения Великобритании, директором которого был назначен автор системы, Джеймс Рид (недавно ему пришлось покинуть этот пост, чтобы не совмещать его с должностью руководителя фирмы по распространению системы RCC). Этот центр подготовил текущую, третью версию системы клинических кодов RCC, которая широко используется не только в системе оказания первичной медицинской помощи, но также и в больничных информационных системах. Система RCC 3 охватывает около 60-70 тысяч концепций и понятий и по своему построению представляет собой значительный шаг вперед как по сравнению с предыдущими версиями RCC, так и с номенклатурой SNOMED International. В таблице 2 приведены основные компоненты (главы) системы RCC.

Таблица 2. Основные компоненты системы RCC (первый уровень" тезауруса Рида ")

К разработке системы RCC 3 были привлечены 2000 клиницистов по всем медицинским специальностям и специалистов из смежных областей. Они были распределены по 50 тематическим группам, каждая из которых отбирала общие термины по своей тематике, если эти термины были необходимы для описания эпизодов лечения пациентов. Далее отобранные совокупности терминов структурировались. Полученные таким образом классификации тщательно тестировались на конкретных историях болезни.

В систему RCC 3 входят также таблицы преобразования в коды МКБ-9 и МКБ-10 терминов, входящих в состав глав Нарушения, Морфология опухолей, Категории, зависящие от контекста, Причины травм и отравлений.

Даже беглое сопоставление таблиц 1 и 2 показывает, что у номенклатуры SNOMED и системы RCC 3 много общего, но при этом структура системы RCC 3 существенно сложнее для восприятия (ее информационная модель ³ показана на рис. 1).

Зато она и намного более совершенна; к примеру, в отличие от номенклатуры SNOMED и классификации МКБ, в системе RCC 3 одно и то же понятие может принадлежать нескольким классам и подклассам. Например, понятие Легочный туберкулез принадлежит как классу Респираторные заболевания, так и классу Инфекционные заболевания. Это достигнуто благодаря тому, что в системе RCC 3 код служит только для идентификации понятия или концепции и не задает его положение в иерархии классов и подклассов.

В целом структура системы RCC 3 позволяет более точно передавать содержание фрагментов историй болезни, нежели это может быть сделано с помощью номенклатуры SNOMED, однако SNOMED содержит почти в два раза больше терминов.

Дополнительные сведения о RCC3 можно получить в сети Интернет (http://www.clinical-info.co.uk).

Сопоставление систем RCC 3, SNOMED International и классификации МКБ

В глазах российских врачей и руководителей клинических и диагностических отделений классификация МКБ незаслуженно затмевает все остальные, не менее значимые в своих областях, но еще не освященные ни ВОЗ, ни тем более Минздравом России. Попытки завести разговор о таких системах классификаций, как SNOMED International или RCC 3, заканчиваются, как правило, плачевно: они утверждены Минздравом? Нет? Значит, не о чем говорить!

На самом деле пользователи SNOMED International или RCC 3 практически ничего не теряют и не должны делать двойную работу:

обе эти системы предусматривают отображение своих кодов в МКБ-9 или МКБ-10, что позволяет получать статистические отчеты по заболеваемости (для чего и предназначена классификация МКБ), не выполняя при этом дополнительного ручного присваивания кодов (шифров) МКБ каждому случаю заболевания, зарегистрированному в базе данных. Для кодов SNOMED International преобразование в коды расширения МКБ-9 (ICD-9- СМ) можно сделать автоматическим, а для системы RCC 3 в отдельных случаях может потребоваться ручное уточнение соответствующего кода МКБ-9 или МКБ-10.

Основное концептуальное отличие классификации МКБ от систем SNOMED International и RCC 3 состоит в том, что МКБ рассчитана на обобщение сведений о состоянии здоровья больших популяций, a SNOMED International и RCC 3 – на обобщение сведений о состоянии здоровья малых популяций или даже конкретного пациента. Именно поэтому они могут рассматриваться как основа будущего унифицированного "языка профессионального общения" медицинских компьютерных систем. При этом система SNOMED охватывает гораздо большее число терминов и имеет международный статус, а RCC обладает более совершенной структурой данных, но замкнута в рамках национальной системы здравоохранения Великобритании.

Перспективы развития

Системы SNOMED International и RCC продолжают активно развиваться. Первая имеет реальные шансы стать в США официально утвержденной номенклатурой медицинских терминов, обязательной для применения в медицинских информационных системах, а вторая продолжает накапливать терминологию и распространяться на различные медицинские специальности. В ряде других стран, в том числе в Германии и Франции, собираются разрабатывать собственные системы, отличные от SNOMED International и RCC 3, хотя наверное, будут учитывать опыт их создания. Напомним, однако, что история разработки SNOMED насчитывает более 30 лет, а RCC – более 15 лет; обе этих системы аккумулировали опыт и труд не одной тысячи врачей. Поэтому в условиях ограниченности ресурсов заманчиво вместо разработки собственной системы адаптировать одну из уже существующих. Правда, плачевный опыт с русским переводом МКБ-10 показывает, что в настоящее время российскому здравоохранению не хватает сил и средств ни для адаптации существующих систем классификации медицинских терминов, ни для разработки собственных систем масштаба SNOMED и RCC. Однако мириться с этим положением нельзя, если ставить задачу иметь, хотя бы и с отставанием, российские системы ведения компьютеризованной истории болезни. Пусть эта статья заставит немного призадуматься тех, от кого зависит финансирование работ, потенциальных разработчиков российской системы классификации медицинских терминов, а также разработчиков и будущих пользователей компьютеризованных историй болезни.