В составлении рецензии приняли участие:

• Власов В.В. - д.м.н., профессор, Саратовский государственный медицинский университет, vvvla@ssu.runnet.ru;
• Емелин И.В. - к.ф-м.н., с.н.с., заместитель директора Главного научно-исследовательского вычислительного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, emelin@pmc.ru;
• Челноков А.Н. - к.м.н., с.н.с., руководитель лаборатории компьютерных технологий Уральского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, alex@orto.unets.ru;
• Лесничев А.Г. - директор НП "Медицинские компьютерные технологии", заведующий Алтайским центром телемедицинского сервиса (г.Барнаул), lag@ctmed.ru.

Нами был получен файл Classifi.rtf размером 329255 байт, датированный 24.07.2000 г. 13:57, содержащий 40 страниц Отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги", разработанного для реализации ряда решений правительства, приказов Минздрава и других ведомственных документов о развитии стандартизации в здравоохранении.

Сразу обращает на себя внимание то, что проект предлагаемого нормативного документа обезличен, отсутствуют фамилии разработчиков и, таким образом не понятно, к кому обращать вопросы и предъявлять претензии.

В представленном документе нарушается общепринятый порядок представления цели и задач - вначале должна формулироваться цель разработки, далее перечисляться задачи, которые необходимо решить для ее достижения.

Цели создания данного "классификатора" сформулированы абстрактно и неадекватно. Очевидно, что данный классификатор не может "обеспечить структурирование нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении", поскольку сам является лишь одним из таких документов. Структурировать нормативные документы - видимо, прерогатива составителя их сборника, либо задача учреждения, их издающего.

В качестве цели также обозначена "актуализация методик расчетов тарифов на медицинские услуги", однако очевидно, что данный классификатор не имеет отношения ни к расчетам, ни, тем более, к их методикам, поскольку представляет собой лишь чисто номинативный перечень некоторых видов медицинской помощи. В нем не содержится количественных показателей, которые могли бы играть какую-то роль в системе экономических расчетов или организации взаимодействия между субъектами-участниками оказания медпомощи.

На наш взгляд, целью создания подобных классификаторов может быть обеспечение единства представления медицинских данных в масштабе страны, что позволит проводить сбор и анализ медицинской информации на местном, региональном и государственном уровнях.

Задачи классификатора по большей части декларативны и мало соотносятся с его содержанием. Так, из содержания классификатора очевидно, что он не имеет прямого отношения ни к оценке качества медицинской помощи, ни, тем более, к разработке ее технологий.

Концепция классификатора с делением на пять данных типов выглядит примитивной, надуманной и механистической. Так, первые два типа (01 УСЛУГИ ВРАЧА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ и 02 УСЛУГИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ) основаны на двух параметрах - медицинское образование участника (врач и средний персонал) и направление деятельности (лечебно-диагностическая работа). В то же время, разделы 04 и 05 основаны только на направлении деятельности (профилактика и реабилитация).

Непонятно, почему, например, повторный и диспансерный приемы врача должны являться разными типами (!) "медицинских услуг". Подобное деление настолько искусственно, что более правомочно, на наш взгляд, могло бы выглядеть иное умозрительное деление на типы. Например, врачебная деятельность, которую можно разделить на подтипы: диагностика, лечение (включающее реабилитацию), профилактика и т.п., с последующим делением по врачебным специальностям и видам деятельности (осмотры, анализы, манипуляции, операции и т.п.). Либо, наоборот, типами являлись бы направления медицинской деятельности (профилактика, диагностика, лечение и др.), а подтипами - участники (врачи и средний персонал), с дальнейшей группировкой внутри специальности.

Надуманность и оторванность от реальности данного классификатора привела к появлению перлов типа "Прием (осмотр, консультация) врача-эпидемиолога".

Вообще, такая сложная и многомерная сущность, как медицинская помощь (или на бюрократическом новоязе "медицинские услуги"), вряд ли может быть адекватно описана подобной структурой плоского иерархического дерева. На наш взгляд, куда более продуктивными и продуманными являются многомерные классификаторы Read Clinical Codes или Snomed International, которым данная разработка существенно уступает в отношении полноты охвата предметной области, функциональности, степени детализации и учета взаимосвязей элементов.

Текст документа не содержит указаний, какому звену здравоохранения он предназначен. Судя по составу классов, можно догадаться, что в него включены только услуги первичной медицинской помощи, но тогда это обязательно должно быть вынесено в название классификатора и оговорено в пояснительном тексте.

Если данный классификатор действительно ограничен рамками оказания первичной медицинской помощи и расчетами со страховыми компаниями, то и в этом случае возникает вопрос о недостаточности степени его детализации. Например, с точки зрения оплаты должна быть существенная разница между приемом в поликлинике и посещением пациента на дому. В классификации ничего на этот счет нет. Конечно, авторы могут сказать, что это рамочная классификация и дальше может быть развита в перспективе или на местах. Однако в таком случае документ надо не утверждать, а доработать. Абстрактность сути элементов классификатора лишает его какой-либо практической ценности.

В документе нет определений диспансерного наблюдения, типа услуги, класса услуги и вида услуги, но, тем не менее, все они используются в тексте. Раздел 01 УСЛУГИ ВРАЧА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ, который по логике вещей должен являться одним из самых объемных разделов классификатора, по сути сведен к двум видам приема - первичному и повторному. Полностью пропущены манипуляции, процедуры, операции. В описании категорий не учитываются ни квалификация специалиста, ни поводы для приема.

В разделе 02 непонятен принцип включения в него патологий, при которых осуществляется сестринский уход. Так, например, в гематологии выделен один агранулоцитоз, но почему-то не упомянуты апластическая анемия, геморрагические расстройства и т.д. Формулировка "Процедуры сестринского ухода общехирургические (02.057.01)" никак не расшифрована, хотя такие процедуры могут быть весьма различными по объему и сложности их выполнения.

В разделе 03 совершенно очевидно, что каждый комплекс исследований требует расшифровки/детализации. Иначе как это "позволит оптимизировать подходы к расчетам тарифов"? Вообще неочевидно, что подобный подход является рациональным, поскольку видов обследования, применяемых при той или иной патологии, может быть несколько, и они могут использоваться в различных сочетаниях. Число всех вариантов этих сочетаний ("комплексов исследований", в терминологии данного классификатора) даже для одной патологии может исчисляться десятками, с различием этих комплексов по стоимости на один-два порядка.

Раздел 04 "Профилактические услуги" практически полностью копирует раздел 01: то же деление на первичных и повторных, т.е. по сути вся деятельность врача по профилактике и диспансерному наблюдению опять сводится к приему (осмотру, консультации).

Раздел же 05 "Реабилитационные услуги" очень напоминает раздел 02, т.е. по-прежнему непонятна логика (скорее всего её просто нет) включения патологий в этот раздел.

Учитывая, что в документ введено определение "комплекса исследований", логично было бы предположить наличие "комплекса лечебных вмешательств".

В тексте документа множество орфографических и грамматических ошибок.

Резюме:

В существующем виде классификатор не может быть рекомендован для утверждения.

На наш взгляд, отечественному здравоохранению нужен единый (без деления на ПМУ и СКМУ) медицинский классификатор на основе международных классификаций и номенклатур, например, SNOMED CT (проект, объединяющий номенклатуру SNOMED International и классификацию RCC) или на основе классификатора процедур ICD-10PCS и ему подобных. Следует отчетливо сознавать, что разработка высококачественного классификатора, отражающего различные аспекты медицинской деятельности, чрезвычайно сложная и трудоемкая задача, требующая труда нескольких тысяч человек в течение нескольких лет.

Подмена правильного решения временным неполноценным не принесет полезного результата. Зарубежный опыт свидетельствует, что даже полноценно разработанные классификаторы применяются с заметными затруднениями. Настоящий проект, будучи утвержденным, не разрешит существующих проблем, но, вероятнее всего, породит новые.