Эффективная помощь норвежской телемедицины

Автор: В. В. Воробьева (vorvv@msa.ru)

Организация: департамент здравоохранения администрации Архангельской области.

Сокращения
НЦТ (NST)- Норвежский центр телемедицины
УБСН (UNN) - Университетская больница северной Норвегии
ИТ – информационные технологии

Королевство Норвегия - государство в Северной Европе, занимающее западную и северную части Скандинавского полуострова и часть архипелага Шпицберген (немного больше Италии), общей площадью 307,860 кв. км, из которых используются только 3%. Государство имеет границы со Швецией, Финляндией и Россией. Столица Норвегии - г. Осло. Климат - умеренно морской, на крайнем севере - субарктический. Население страны составляет 4,503,444 человек (июль 2001 года). В Норвегии высоко развита добыча нефти и природного газа, каменного угля, лесное хозяйство и рыболовство.[1] Норвегия разделена на 400 муниципалитетов и 19 областей (fylke)[2].

Система здравоохранения в Норвегии постоянно реформируется. В 1974 году страна была разделена на пять регионов здравоохранения, в каждом регионе находятся университетские клиники. Они функционируют как местные, областные и региональные больницы, а также как базы для обучения медицинских кадров. Такое положение помогло государственным властям здравоохранения решить несколько задач:

  1. контролировать демографическую ситуацию;
  2. улучшить взаимодействие между больницами и медицинскими центрами, усилить координационный контроль государства над данным взаимодействием;
  3. ввести жесткий контроль центральных властей за финансированием здравоохранения и обеспечить развитие приоритетных областей здравоохранения;

Все данные изменения внесли стабильность в сферу здравоохранения, и, кроме того, центральные власти дали возможность больницам повысить уровень медицинского сервиса.

В 1995-1999 годах расходная статья бюджета на здравоохранение значительно выросла, в результате чего Норвегия стала одной из стран мира с самым высоким финансированием здравоохранения.

В настоящее время реформы здравоохранения направлены на применение новых мировых технологий в медицине, а также использование своих собственных технологий, где телемедицина является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения.

В Норвегии существует три уровня здравоохранения: муниципальный, областной и государственный.

К муниципальному уровню относятся все разделы оказания первичной медицинской помощи врачом общей практики. К данному уровню относятся медицинский центр, дом для долечивания пациентов и дом для пожилых людей, нуждающихся в уходе. В медицинском центре находятся 1-2 врача общей практики, физиотерапевт, эрготерапевт, сестры здравоохранения и акушерки. При первичном обращении пациент консультируется врачом общей практики. Здесь осуществляется наблюдение за больными и проходит период долечивания пациентов физиотерапевтом. В медицинском центре проводится наблюдение за детьми, беременными, вакцинация. При необходимости пациент направляется в областное медицинское учреждение.

На областном уровне оказывается госпитальная и консультативная помощь. В поликлинических отделениях проводятся консультации специалистов для пациентов с направлениями от врача общей практики, и оказывается специализированная госпитальная помощь в больницах.

На государственном уровне оказывается высокоспециализированная помощь (например: лечение редких заболеваний, трансплантация органов).

С 1 января 2002 года все больницы перешли в государственное подчинение.


Распределение служб по уровням (врачи общей практики и специалисты)

Обычно, при первичном обращении, пациента консультирует врач общей практики (муниципальный уровень), и, если доктор считает, что больному необходима консультация специалиста, пациент направляется в областную больницу или поликлинику (областной уровень). Консультацию специалиста, которая не требуется немедленно, пациент может ждать 3 - 4 месяца.

В случае заболевания каждый работающий человек имеет право не выходить на работу до трех дней четыре раза в году. По истечении 3 дней, если состояние не улучшилось, пациент обращается к врачу общей практики. Если врач общей практики считает, что больной нуждается в консультации специалиста и не в состоянии работать, то он выдает направление на консультацию, которую больной может ждать до 6 месяцев. На время заболевания выдается больничный лист.


Экономические вопросы здравоохранения

Здравоохранение в Норвегии финансируется государством. Правительство оплачивает большую часть стоимости медицинских услуг, примерно 95%. Пациенты платят небольшую сумму, примерно 5%.[2] При беременности и родах помощь оказывается бесплатно.

Стандарт оказания медицинских услуг и медицинский сервис высоки. Одна из задач политики здравоохранения - это равные возможности получения высококвалифицированных медицинских услуг для всех слоев граждан вне зависимости от их места проживания.

В этой ситуации телемедицина помогает решить эту задачу. Она дает возможность пациентам получать консультации специалистов, сократить время ожидания консультации, сэкономить бюджетные деньги и время пациента.


Служба здравоохранения на севере Норвегии

UNN оказывает высококвалифицированную и специализированную медицинскую помощь трем областям, которые находятся на самом севере Норвегии: Норланд, Тромс и Финнмарк. Это самый большой по территории регион оказания медицинских услуг в стране: 113,000 квадратных километров с населением всего 475,000.[2] Количество специалистов на одного человека зависит от расположения области: в самом северном районе Финнмарк 1:2200 (в г. Осло и прилегающих районах это отношение 1:300). Пациентам, проживающим в отдаленных от города местах и нуждающимся в консультации специалистов, приходится преодолевать большие расстояния, где самолет, автобус, автомобиль, морские пассажирские суда - это тот транспорт, который помогает пациентам добраться до больницы. При использовании телемедицины, пациенту ездить не надо.


Государственные и региональные планы по телемедицине

Телемедицина была одним из 4 основных пунктов плана развития ИТ в сфере здравоохранения 1997-2000 г., она относится к основным важнейшим направлениям национальной стратегии в сфере здравоохранения. Использование телемедицины предусматривает:

  • развитие сети,
  • региональное взаимодействие между медицинскими центрами,
  • подготовку медицинских специалистов.

Новый план развития телемедицины, подготовленный министерством здравоохранения и социальной защиты на 2001-2003 г, называется "скажи д@!". Он содержит основные направления развития электронных взаимодействий в социальной сфере и в области здравоохранения. Направления развития электронных технологий в области медицины это:

  • развитие национальной сети
  • electronic inter-action within the health and social services
  • services to the public
  • телемедицина

План по развитию телемедицины в северной Норвегии включает в себя построение северо-норвежской сети (NHN) между медицинскими учреждениями [3].


История норвежской телемедицины

Концепция использования телемедицины для Норвегии не нова. Еще в 20-х годах ХХ века больница Хаукеланд практиковала использование радиостанции в Бергене для консультаций докторов, находящихся на судах в море. В середине 80-х годов, норвежская компания Telecom (сейчас Telenor) создала сеть студий для проведения сеансов в медицинских целях. В 1986 начали проводиться первые сеансы дистанционного обучения и телеконференции. Первая видеоконференция проведена между университетской больницей в г.Тромсе и больницей в г.Киркенес, находящимися на расстоянии 800 км. Проект был удачный, региональные власти включили развитие телемедицины в стратегический план развития здравоохранения на севере Норвегии. 1 августа 1996 года Норвегия стала первой страной официально включившей тарифы на телемедицину в бюджет здравоохранения. В настоящее время правительство разрабатывает законодательные нормы использования телемедицины.

История НЦТ

И все-таки, началом развития телемедицины в северной Норвегии можно назвать середину 1988 года, когда был начат большой проект, которым руководил Берго Нумо. Проект "Телемедицина в северной Норвегии" был основан на новейших исследованиях в этой сфере и начат в Тромсе, потому что:

  1. Cеверная Норвегия имеет низкую плотность населения
  2. Здесь хорошо развита телекоммуникационная инфраструктура
  3. Компания, финансирующая этот проект, Norwegian Telecom, поставила перед собой цель децентрализовать исследовательскую деятельность, сконцентрированную в Осло.

Была поставлена цель: с помощью телекоммуникационных технологий и новейшего оборудования сделать медицинские услуги более доступными для отдаленных районов, а также повысить уровень оказания медицинской помощи для пациентов, живущих в отдаленных от областной больницы местах. Благодаря телемедицине доктора общего профиля в отдаленных территориях могли получить консультацию по интересующему их вопросу и не чувствовать себя в изоляции. Телемедицинский центр был официально открыт Министром здравоохранения Норвегии в феврале 1993 года. НЦТ был создан как центральный национальный центр для координации исследований в этой области и дальнейшего развития телемедицины.

НЦТ очень быстро развивался: от 6 человек в 1993 до 90 в 2001. Телемедицина стала развиваться сразу по нескольким направлениям: радиология, патология, дерматология, лабораторная диагностика, психиатрия, гастроэнтерология, электрокардиология и др.[4]


НЦТ сегодня

НЦТ - крупнейший в Норвегии центр, занимающийся проблемами телемедицины. По всей стране рассеяны телемедицинские отделения.

Центр располагается в отдельно стоящем двухэтажном здании, относящемся к больничному комплексу университетской больницы в Тромсе. Центр также имеет помещения еще в двух зданиях. Здесь находятся офисы для всего персонала центра, три зала для проведения конференций и техническая зона. Сеансы клинической телемедицины проводятся не на территории центра, а в больнице. Есть несколько помещений, из которых проводятся телесеансы, персонал центра помогает технически. Отделения больницы, использующие телемедицину, имеют свои помещения, откуда проводятся сеансы дистанционного обучения, кроме того, из студий проводятся конференции специалистов. Консультации по разделу психиатрии проводятся из центра Озгорд, который находится вне основного больничного комплекса.

В настоящий момент в центре занято более 90 человек. Это люди, занимающиеся техническим обеспечением, и те, кто занят разработкой и координацией проектов. Здесь работают различные специалисты: техники, инженеры, медики, социологи, обществоведы, экономисты, психологи, юристы, педагоги, художник и антрополог.

В 2001 году НЦТ было проведено 2641 час видеоконференций и 500 часов дистанционного обучения.


НТЦ телемедицинские программы

Вся деятельность НЦТ разделена на 3 основные программы:

  • Пациент
  • Услуги служб здравоохранения
  • Глобус

Программа "Пациент" включает в себя все проекты, направленные на помощь пациенту.

Программа "Услуги служб здравоохранения" составляют проекты, являющиеся полезными для системы здравоохранения в целом, а также для отдельных ее разделов.

Программа "Глобус" помогает осуществлять деятельность, направленную на потребителей вне рамок государственного здравоохранения: морская телемедицина, телемедицина в вооруженных силах, промышленности, международные проекты. Ряд видов деятельности связан с исследованиями и развитием телемедицины, другая часть направлена на решение других задач здравоохранения.

Большой раздел работы центра занимают различные виды дистанционного обучения (в сети, Интернет и т.д.), видеоконференции, практическое осуществление вопросов телемедицины.

Партнеры по совместной работе и побочные коммерческие программы

Исследовательские и медицинские учреждения, университеты, институты, коммерческие фирмы, власти здравоохранения, добровольные организации - являются партнерами НЦТ по совместной работе.

Подразделения НЦТ кроме работы по основным программам оказывают различного рода консультативно-методическую помощь всем организациям и учреждениям, имеющим потребность в телемедицине.


ТЕЛЕДЕРМАТОЛОГИЯ

В1996 теледерматология была проектом, с которого началось внедрение телемедицины в Норвегии (первая консультация между Университетской больницей г.Тромсе и врачом общей практики в Киркинесе). Целью проекта было: продемонстрировать возможности теледерматологии, а также повысить сервис оказания медицинских услуг. До проведения сеансов дерматолог летал в Киркинес 1 раз в месяц для осмотра больных.[2]

Оборудование для проведения таких консультаций включает в себя видеокамеру с высокой разрешающей способностью, которая используется для демонстрации изменений на коже и при необходимости может увеличить изображение в несколько раз.

При телемедицинской дерматологической консультации доктор-специалист находится в студии, а на другой стороне находится доктор общей практики и пациент. Дерматолог имеет историю болезни пациента. Доктор, находящийся вместе с пациентом, суммирует информацию о больном, докладывает о динамике заболевания. Специалист просит больного продемонстрировать изменения на коже. Врач общей практики комментирует изменения на коже пациента: цвет, консистенцию и т.д. Специалист задает пациенту вопросы по течению заболевания, ставит диагноз, дает рекомендации.

По мнению дерматолога Dr. Gilsli Ingvarsson, телемедицина очень помогает при нетяжелых формах заболеваний, когда поставить диагноз достаточно просто, а также для наблюдения за динамикой заболевания. Ни пациенту, ни доктору не надо тратить драгоценное время и деньги на перелет, а пациент при этом получает квалифицированную консультацию.


ТЕЛЕРАДИОЛОГИЯ

Отделение радиологии очень активно развивается с 1990 года. Это одно из самых технически оснащенных отделений UNN и одно из самых современных радиологических отделений Европы: все изображения снимков находятся в цифровом формате, все интегрировано между электронной версией истории болезни и снимком.

В отделении находятся несколько рентгенологических установок для диагностики разного вида патологии, томографы, УЗ-установка, ЯМ-установки. Все сведения о больных, нуждающихся в рентгенологическом исследовании из всех отделений UNN, а также оцифрованные снимки из больниц, которые требуют консультации рентгенолога, собираются в электронный архив. В отделение поступает файл нуждающегося в диагностическом исследовании пациента с необходимой медицинской информацией. Благодаря использованию цифровых систем в работе отделения выросло количество больных, которым проводятся исследования в течение одного дня: в 1995 году проводилось 20 - 30 заключений в день, в настоящее время в отделении обрабатывается около 250 снимков в день. В отделении много новой аппаратуры. С июля 2001 года практически не используются бумажные носители, все заключения заносятся сразу же в файл пациента, печатаются только короткие резюме, если в них есть необходимость. Все снимки сразу же после исследования оцифровываются и в таком виде поступают для заключения к рентгенологу. В отделении проводится около 8000 исследований в год. Эта цифра не совпадает с количеством пациентов, так как некоторым пациентам проводятся несколько обследований.

С 1993 года в отделении проводятся телемедицинские конференции. В 1993 году была впервые проведена передача результатов компьютерной томографии из Киркинеса в Тромсе в оцифрованном виде. Отделение радиологии имеет телемедицинскую связь со всеми медицинскими центрами региона и консультирует местные больницы.

С 1997 года происходит развитие отделения. Система интегрирована таким образом, что телемедицина все больше и больше входит в работу отделения.


DORIS

DORIS - Diagnostic Order Report and Information System (информационная система сбора диагностической информации), которую может сопровождать звуковая информация и цифровые снимки. Well diagnostics (10 человек) занимаются разработкой этой программы.[4] ДОРИС - это программа, в которую заносятся данные о пациенте, и доктор может обрабатывать их в режиме of line. Разработка программы начата в 1997 году в НТЦ при сотрудничестве с другими организациями.

Предшественница ДОРИС - программа VIDA, которая с 1994 года проходила тестирование на территории Архангельской области.[3]

ДОРИС имеет несколько видов программ для разного вида пользования:

  • DORIS Professional
  • DORIS Communicator

ДОРИС профессионал - программа для регистрации всех полученных данных о пациенте, где доктор может выбрать необходимую форму документа и занести в нее все полученные данные, а так же диагноз и данные пациенту рекомендации. Программа рассчитана на сопровождение информации фотографиями, полученными с помощью цифровой камеры или видео. С помощью данной программы доктор может увеличить интересующее его место на фотографии, изменить цвет, яркость и т.д. Программа имеет сложную систему защиты, несколько вариантов кодирования. Все данные одного пациента заносятся в отдельный файл.

Программа ДОРИС - коммуникатор предназначена для переписки, обмена данными, мнениями специалистов. Программа разработана для работы в режиме off line, когда между занесением данных и самой консультацией проходит какой-то промежуток времени. Консультация специалиста не происходит в режиме реального времени. Обычно доктор общего профиля или медсестра проводят опрос и осмотр больного, с помощью цифровой камеры фиксируют визуальные изменения и заносят полученные данные в файл пациента. Информация кодируется и посылается специалисту, проводящему консультацию. Специалист проводит раскодированье данных, оценивает полученную информацию и снимки, сравнивает их с полученными ранее, оценивает динамику и дает необходимые рекомендации.

DORIS широко используется дерматологами, патологами, радиологами, а также для сбора данных у больных диабетом, с заболеваниями кожи, с пороками сердца.[3]

Данная программа стандартна для Норвегии и широко используется. Она совместима с другими программами, использующимися в телемедицине, проста в обращении. Изготовители стараются максимально приспособить ее к пользователям, программа постоянно обновляется, выходят новые версии ДОРИС. Следует подчеркнуть, что существует русифицированная версия этой программы, что очень актуально для использования ее в нашей стране.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мне удалось многое увидеть и узнать за время моей стажировки в НЦТ. Телемедицина достигла удивительно высокого уровня разработки и внедрения в практическую работу Норвегии. Возможности телемедицины неограниченны, введение подобных программ в практику, несомненно, оказывает неоценимую помощь многим пациентам.

Следует подчеркнуть, что подобные методики работы особенно необходимо внедрять на территории Архангельской области, где населенные пункты находятся в отдаленных от центра районах и консультации многих специалистов просто невозможны. На мой взгляд, опыт норвежских специалистов дает возможность разрабатывать собственные методики работы в области телемедицины, которые были бы эффективны именно в нашем регионе.



Хочу выразить глубокую признательность Siri B. Uldal - координатору международных проектов за помощь во всех вопросах моего пребывания в Норвегии, Светлане Евгеньевне Мананковой - организатору и международному координатору проекта, Андрею Мананкову - специалисту в области телемедицины и особенно в программе DORIS, Tove Sorensen - международному проект-менеджеру и всему персоналу центра за квалифицированные консультации, дружескую поддержку и то внимание, которое было оказано мне в период моей стажировки в НТЦ, а также благодарность организации KS, и лично Elita Сakule и Bodil Isaksen за возможность моей стажировки, внимание и понимание, которое я получила за время моего участия в Президентской программе.

  1. www.cia.gov/cia/publications/factbook/index.html
  2. D.R.Elford. Telemedicine in northern Norway. Telemedicine and Telecare, 1997; 3; 1-22.
  3. С. Е. Мананкова. Дистанционное обучение между Тромсе и Архангельском. Раздел проекта "Телемедицина на Северо-западе России".
  4. 4 www.welldiagnostics.com
  5. Карта регионов здравоохранения Норвегии предоставлена KITH - Norwegian Centre for Medical Information
© 1998-2006 Computer Technologies in Medicine