Материалы к статье о субрегиональном семинаре по телемедицине для газеты "Медицинский вестник"

Олег Орлов (статья опубликована в N1 за 2000 год)

Формирование постиндустриального общества ведет к быстрому внедрению передовых технологий, основанных, в том числе, на развитие информатики и телекоммуникаций. При этом главной движущей силой и целью развития общества становится человек, соответственно возрастает роль социального фактора. Однако, не может вызывать озабоченности то обстоятельство, что благами передовых технологий могут пользоваться далеко не все страны. Позиции России в этом вопросе, к сожалению, не вызывают оптимизма. Отечественная наукоемкая продукция на мировом рынке занимает менее одного процента. Ухудшился и такой ключевой показатель, определяющий качество жизни нации, как состояние здоровья людей. В то же время, во время одного из недавно проведенных представительных опросов общественного мнения, более 43% россиян отметили здоровье, как основной фактор стабильности и благополучия. Поэтому особое внимание должно уделяться внедрению в практику здравоохранения передовых информационных технологий, к которым относится телемедицина. Бережно надо относиться к отечественным работам в этой области, ведущимся на современном мировом уровне.

Реализация программы создания в России системы телемедицинских услуг с 1998 г. осуществляется под руководством Фонда "Телемедицина", созданного крупнейшими медицинскими учебными и научными центрами России при поддержке Миннауки РФ, Минздрава РФ, РАМН, ФФОМС РФ, ряда других министерств и ведомств России. В результате проведенной Фондом работы подготовлены необходимые условия для практической реализации системы, о чем редакция "Медицинского Вестника" уже знакомила читателей.

За время своего существования Фонд успел завоевать международное признание как организация, осуществляющая координацию телемедицинских проектов в России. Фонд представлял Российскую телемедицину на консультациях по телемедицине в ВОЗ, входит в группу по телемедицине Международного Союза Электросвязи, в комиссию по телемедицине "Стран восьмерки".

Сотрудничество Фонда "Телемедицина" с Международным Союзом Электросвязи имеет давнюю добрую и конструктивную историю. В ушедшем году на базе одной из клиник Республики Грузия при поддержке МСЭ и Фонда начала функционировать служба транстелефонного мониторинга ЭКГ у амбулаторных пациентов кардиологического профиля. Новым совместным проектом сторон стала организация Субрегионального семинара по телемедицине для России, государств СНГ и Балтии, прошедшего 14-17 декабря 1999 года в Москве в новом здании Президиума РАН.

На семинар собралось более ста участников, представляющих большинство государств экономического пространства бывшего СССР, представители более, чем 15 регионов Российской Федерации, медицинской и научной общественности Москвы, а также иностранные участники из стран Европы и Азии.

Польза таких мероприятий очевидна. Опыт первого международного симпозиума по телемедицине, проведенного Фондом в Москве в 1998 г., показал, что уровень отечественных работ в этой области не уступает зарубежному. Для динамично развивающегося направления крайне важно проводить регулярный обмен мнениями в целях быстрого освоения опыта каждого и предупреждения от ошибок. Формируемое телемедицинское сообщество получает возможность познакомиться с профессионалами в этой области и установить деловые контакты. Организация таких форумов на широкой международной основе дает возможность организации международного сотрудничества, от чего выигрывает отрасль вцелом и главное - пациенты.

На семинаре слушателям была представлена возможность познакомиться с опытом реализации телемедицины в ряде стран Европы и Азии. Большой резонанс вызвала, например, программа телемедицинского сервиса, реализуемая правительством Малайзии. Рассматривался опыт международного сотрудничества в области телемедицины в республиках бывшего СССР. С сообщениями на эту тему выступили представители МСЭ, Швеции, Японии, Грузии, России. Во время видеоконференции, организованной с США, руководители Коммерческого Космического Центра рассказали об опыте совместных проектов НАСА со странами СНГ по телемедицине.

Настоящий семинар имел ряд интересных особенностей, многое было нового для России.

Впервые прошла выставка оборудования и услуг ведущих фирм и организаций, работающих на рынке российской телемедицины. Первый опыт оказался удачным, выставка вызвала большой интерес как среди российских, так и иностранных участников.

Важной особенностью семинара стало то, что впервые в отечественной аудитории вместе собрались медики - практики, организаторы здравоохранения и специалисты в области связи и телекоммуникаций. Как пошутил один из участников, первые знали, что такое "медицина", а вторые, что такое "теле". Однако, от общей заинтересованности и объединения усилий специалистов в двух областях знаний зависит успех внедрения телемедицинских технологий в практику. Это особенно важно в условиях России и практически всего постсоветского пространства, где единая информационная инфраструктура практически отсутствует, а ее развитие идет крайне неравномерно. Впервые связисты проявили столь большой практический интерес к внедрению телемедицины, чему безусловно способствовала активная позиция Исполнительного комитета Регионального содружества в области связи, принявшего активное участие в подготовке семинара.

На поверку оказалось, что связь не является тормозом практическому внедрению телемедицинских услуг. Сегодня у связистов, а также у организаторов телемедицинского сервиса, есть практическая возможность обеспечить связью различного уровня любой телемедицинский центр. В Фонде "Телемедицина", например, с целью координации межведомственных усилий по созданию телекоммуникационной инфраструктуры российской телемедицинской сети действует Научно-технический Совет. Последним успехом специалисты Фонда считают соглашение о сотрудничестве с Государственной автоматизированной системой "Выборы". Есть и другие успешные примеры сотрудничества медиков и операторов услуг связи. Повышается уровень сервиса и операторов, предоставляющих средства мобильной связи, остро необходимой для санавиации, медиков подразделений МЧС и других пользователей телемедицинских услуг. Интересные предложения, в частности, были сделаны в этом плане компанией "Морсвязьспутник".

Есть интересные проекты, позволяющие в недалекой перспективе решить проблему связи для телемедицины кардинально. На семинаре впервые для широкой международной общественности был представлен проект создания международной спутниковой системы связи для чрезвычайных ситуаций и телемедицины "МЕДСАТ", над которым работают специалисты США, России и ряда других государств. Презентация проекта была проведена директором Космического научного Центра Восток-Запад Университета Мэрилэнд академиком Р.З.Сагдеевым во время видеоконференции с США.

Другим важным направлением, впервые обсуждавшемся в отечественной аудитории, стали телемедицинские технологии, дающие возможность врачу контролировать состояние пациентов в амбулаторных, домашних условиях, что особенно актуально для пациентов с хроническими заболеваниями (например, диабет, бронхиальная астма), а также в период проведения восстановительных мероприятий после стационарного лечения, особенно в случаях оперативных вмешательств. В настоящее время это направление, известное как домашняя телемедицина, переживает бум в западных странах, но пока не получило должного развития в России и других странах бывшего СССР. Здесь применимы самые различные технологии от уже известной транстелефонной передачи ЭКГ и видеотелефонов, а также широкий спектр оборудования, доступного на нашем рынке.

Впервые аудитории были представлены мобильные телемедицинские средства. Причем представлены, что называется живьем. Мобильный телемедицинский комплекс представили специалисты Учебно-исследовательского Центра космической биомедицины. Это оборудование было разработано американскими специалистами в рамках космической программы и прошло успешные испытания во время космического полета МТКК "Шаттл". В настоящее время "космический" мобильный телемедицинский комплекс предлагается на нашем рынке, где может стать составной частью медицинского оборудования бригад скорой медицинской помощи, служб санавиации и мобильных медицинских бригад, полевых госпиталей, госпитальных судов или автономных военных медицинских центров, подразделений и служб МЧС, кабинетов участкового (семейного) врача и телемедицинских центров и служб. Продолжается его совершенствование под задачи практического здравоохранения, в том числе на базе отечественного оборудования и программных средств. Другой комплект привезли специалисты Архангельской медицинской академии и ему была посвящена специальная презентация во время видеоконференции с Норвежским телемедицинским центром в г.Тромсе, где он был разработан.

Естественно, большое внимание в работе семинара было уделено технологии работы телемедицинских служб и центров клинических учреждений, как базовому элементу телемедицинской системы. Именно здесь медикам и пациентам предлагаются услуги телеконсультаций специалистов ведущих медицинских учреждений России и зарубежных стран. Телеконсультации принято делить на проводимые в отсроченном режиме, когда ответ специалиста представляется врачу в течение нескольких дней, и, так называемые, реального времени, когда консультация проводится в форме диалога врач-консультант, обычно во время видеоконференции. Клиническая и мировая телемедицинская практика показывают, что в 80% случаев отсроченного режима бывает достаточно, что, между прочим, и более экономично. На семинаре обсуждалось много примеров удачной реализации этого режима работы на базе технологий Интернет. Консультационные сервера успешно применяются, в частности, в Литве и Алтае. Внимание аудитории привлекли консультационные ресурсы сервера "Телемедицина в России" (www.telemed.ru). Сам проект, внедряемый Фондом "Телемедицина", давно известен и продолжает развиваться. В частности, заканчивается серьезная модернизация англоязычной части сервера, предназначенной для консультаций россиян в ведущих медицинских центрах мира. Внимание, прежде всего, привлек тот факт, что сегодня через сервера можно получить консультацию лучших специалистов России.

Консультации реального времени принято проводить обычно после предварительного отсроченного режима в случае необходимости уточнения деталей диагноза или тактики, например, предполагаемой операции. Однако, существует ряд ситуаций, когда видеоконференции являются основным способом "телемедицинской помощи". Например, ургентная медицина или видеоконференционное консультационное сопровождение различных медицинских диагностических и лечебных манипуляций. Обе технологии как реального времени, так и отсроченная взаимно дополняя друг друга и составляют основу телеконсультационного сервиса. У аудитории всегда вызывает заслуженный интерес большой практический опыт в области консультаций реального времени, имеющийся у коллектива Института сердечно-сосудистой хирургии им.Бакулева. Оригинальные разработки отечественных программно-аппаратных комплексов для медицинских видеоконференций продемонстрировали специалисты компании "Цифровые Видео Системы".

При организации телемедицинских кабинетов и центров всегда возникают вопросы аппаратно-программного оснащения. Для работы с консультационным сервером достаточно иметь стандартное средство работы с Интернет - так называемый Интернет-броузер. Для проведения видеоконференции необходимо более сложное оборудование, но как правило стандартное. Более сложные вопросы связаны с обеспечением качества подготовки и представления медицинской информации, обсужденные во время работы семинара. Особенно важно качество предлагаемой консультанту визуальной информации: результатов радиологических исследований или, например, гистоморфологических исследований. В этом вопросе много значит опыт применения средств ввода и передачи информации, позволяющий довести ее до консультанта в диагностически значимом виде. Таким опытом, например, в области телеморфологии поделились с участниками семинара специалисты Онкологического научного центра им.Блохина. Сотрудниками Фонда разработаны различные варианты комплектации рабочих мест для телемедицинских целей в зависимости от предполагаемого количества телеконсультаций, а также с учетом финансовых возможностей клиники и уже имеющегося в больнице оборудования, что позволяет немедленно приступить к оказанию телемедицинских услуг населению, постепенно наращивая их объем в зависимости от получаемых результатов и финансовых возможностей.

Главный медицинский принцип - не навреди, очень кстати при внедрении новых технологий в уже сложившуюся клиническую практику. Это верно в широком смысле - телемедицина должна помогать практике медиков, но не вносить проблем в их и в без того тяжкий повседневный труд. В более узком смысле - это относится, в том числе, к формированию информационных систем клинических учреждений, где телемедицинские технологии становятся неотъемлемой частью. Фонд исходит из необходимости развития информатизации клиник с учетом накопленного в каждом учреждении опыта, а также максимального использования парка имеющегося оборудования, программных средств и уже используемых участков компьютеризации. Базовым партнером Фонда в части реализации телемедицинской системы является корпорация "САН Микросистемз". САН широко известна в компьютерном мире благодаря языку программирования и технологии ЯВА, совершивших революцию в современном Интернет-сообществе. Сотрудниками Фонда, в частности, на основе названных средств разработано средство доступа и работы с архивами радиологических изображений, позволяющее врачу со своего рабочего места при минимальной конфигурации компьютера получать и анализировать радиологические снимки не только из архива своей клиники, но и из удаленных учреждений. Компания САН известна еще и тем, что при построении информационных систем объединяет в единый информационный комплекс самые разные программно-технические средства, а также предлагает новые решения, которые на порядок снижают стоимость эксплуатации информационной системы. Все эти проблемы обсуждались во время презентации решений и технологии САН для участников семинара. Компания, кроме того, приняла деятельное участие в организации нашей работы, как генеральный спонсор.

Другой важный вопрос при информатизации клинического процесса и внедрении телемедицины - создание и ведение электронной формы истории болезни. В настоящее время отсутствует единый стандарт этой формы. С одной стороны, это плохо, медики иногда теряются перед многообразием предлагаемых вариантов. С другой стороны, творчество специалистов позволяет находить оригинальные решения. На семинаре был представлен необычный вариант ведения электронной формы истории болезни, используемый в Гематологическом научном центре, который безусловно привлечет внимание практиков и администраторов.

Таким образом, нет технологических проблем которые не позволили бы сегодня внедрять телемедицину. Технология продолжает развиваться и предлагать все более совершенные решения и формы оказания телемедицинских услуг. Задача - сделать эти услуги доступными для больных. В связи с этим очень важен опыт успешной реализации уже имеющийся у коллег в различных регионах России. На семинаре были представлены примеры интересных реализаций. Часть из них хорошо известна не только специалистам, но и широкому кругу медицинской общественности. Например, проект успешно осуществляемый в Архангельской области. Или опыт работы энтузиастов в Уральском НИИ травматологии и ортопедии. Интересный проект транстелефонного мониторинга ЭКГ внедряют сотрудники Карельского республиканского диагностического центра. Безусловным открытием семинара стал опыт и уровень работы Алтайского телемедицинского центра. Одним словом, там где не ищут причин и не ссылаются на общие и всем хорошо известные трудности, работа движется, облегчая труд профессионалов и помогая пациентам.

Безусловно, крайне важно взаимодействие медиков с местной администрацией. Телемедицина имеет очень острую социальную направленность - обеспечить доступность высококвалифицированной медицинской консультативной помощи пациенту независимо от места его жительства и трудовой деятельности. Причем, по степени социальной отдачи на единицу вложенных средств превосходит многие социальные проекты. Там, где организаторам здравоохранения удается найти понимание в этом вопросе в администрации субъекта федерации, внедрение телемедицинского сервиса становится в русло планомерно развивающегося проекта, с самого начала ориентированного на получение практических результатов. Такой нелегкий путь последовательно прошли в Областной клинической больнице им.Семашко в Нижнем Новгороде. В настоящее время на базе больницы при поддержке областного руководства создается региональный телемедицинских центр, организующий совместно с коллегами из других клиник города телемедицинские услуги для жителей области. На тему региональных проектов можно говорить много, но хочется надеяться, что редакция "Медицинского Вестника" найдет возможность специально познакомить читателей с наиболее интересным практическим опытом.

Конечно, было бы несправедливо сказать, что нет проблем во внедрение телемедицины. Однако, важно отметить, что характер обозначаемых специалистами в этой связи проблем уже сам по себе характеризует уровень развития телемедицины в России. В скобках заметим, что это было неожиданностью для иностранных гостей, которые внутренне не были готовы к встрече со столь профессиональной аудиторией. Отмечу некоторые вопросы.

Проблема стандартизации в телемедицине. Не имеет единого решения и понимания в мире. С одной стороны существуют технические стандарты, связанные с обработкой и передачей информации в компьютерных сетях. Они универсальны, их просто надо соблюдать. К сожалению, попытки разработать оборудование, работающее в своем доморощенном стандарте, приводят к тому, что это оборудование так и остается не востребованным. Отдельный вопрос - стандарты передачи медицинской информации. Кому-то нравится HL-7, кто-то предпочитает стандарт ООН - ЭДИФАКТ. В перспективе оба стандарта придут в единый формат, видимо, на основе, все-таки стандарта ООН, а пока это поле для личных предпочтений. Есть общая проблема стандартизации в медицине, имеющая универсальное значение, касающаяся не только телемедицины. Было бы затруднительно попытаться осветить в настоящем материале как проблему в целом, так и ту дискуссию, которая развернулась по этому вопросу на семинаре. Однако, два момента необходимо отметить. Первый - стандартизация медицинской информации, подлежащей диагностическому анализу. Самый яркий пример - проблема внедрения стандартов серии DICOM в радиологии. Многие ли клиники в нашей стране имеют соответствующее оборудование, кстати весьма дорогостоящее? Нет. Значит ли это, что пациенты должны дожидаться, когда медики целиком перейдут на международный стандарт? Абсурд. Безусловно, необходимо стандарты развивать и внедрять, однако, сегодня можно и нужно помогать пациентам, используя критерии диагностической значимости переданного консультанту материала, например, радиологического снимка. Много времени потребовалось, чтобы понять, какие критерии позволяют врачу признать полученные результаты за значимые для диагностической оценки и разработать практические рекомендации по получению материалов соответствующего качества. Критерии эти, кстати, многократно проверялись среди учредителей Фонда и коллег в регионах. Таким образом, отсутствие единых стандартов представления информации для телемедицинской консультации не должно сдерживать практическое внедрение этой технологии. Есть еще один аспект, на который было обращено внимание участников семинара. Передавая медицинские материалы на телеконсультацию за рубеж, часто сталкиваются не только со строгой регламентацией стандартов в тех или иных странах, но и с различными медицинскими традициями. Обычно, в условиях международного телемедицинского проекта проблем, как правило, не возникает. Трудности начинаются как только консультации переводятся на обычный повседневный (обычно еще и коммерческий) режим. Пятилетний опыт в этой области имеет Учебно-исследовательский Центр космической биомедицины.

Другой важный поднятый на семинаре вопрос - юридическое обеспечение телемедицинского сервиса. Надо признать, что как и в случае со стандартизацией, правовые проблемы телемедицины не решены окончательно нигде в мире. Есть вопросы более общего порядка, связанные например с правовыми аспектами применения информационных систем, в частности, Интернет. Есть и конкретные вопросы регулирования непосредственно телемедицинских услуг. Есть в мире примеры в большей или меньшей степени проработанных законодательных основ телемедицины. Безусловно, в России еще предстоит активная работа в этом направлении, в чем Фонд видит одну из своих задач. Для нас, представляется, на настоящем этапе важно соблюдение нескольких принципов. Телемедицина должна вписываться в существующие рамки правового обеспечения оказания медицинскиой помощи населению. Должна быть обеспечена полная конфиденциальность передаваемой по информационным сетям медицинской информации, как и защита системы от несанкционированного доступа. Ответственность за окончательный диагноз и проводимое лечение, как и при обычных консультациях, лежит на лечащем враче, однако, результат проведенной консультации должен быть оформлен в виде юридически достоверного документа, чтобы врач мог его использовать как и при обычной консультации.

Проблемы стандартизации и правового обеспечения слишком серьезные, их обсуждение безусловно будет продолжено в дальнейшем.

Еще одна серьезная тема - подготовка кадров для телемедицинских служб. Опыт подготовки по курсу "Телемедицина" студентов-медиков и практикующих врачей имеется на кафедре экологической и экстремальной медицины Учебно-исследовательского Центра космической биомедицины. В настоящее время курс существенно переработан, появилась возможность последующей стажировки слушателей в телемедицинских центрах США. Настоящий семинар тоже можно отнести к одной из форм повышения квалификации специалистов в этой области. Кстати, каждый участник получит сертификат Международного Союза Электросвязи и Фонда "Телемедицина".

Не будем лукавить. Проблема финансового обеспечения внедрения телемедицинского сервиса по-прежнему остра и без обсуждения этого вопроса на семинаре не обошлось. Но что характерно, принципиально изменилось направление дискуссии. Большинство коллег, затронувших этот вопрос в своих выступлениях, говорили о необходимости организации телемедицинского сервиса на основе возвратности вложенных средств. Безусловно, часть сервиса должна быть бесплатна для определенных категорий пациентов. Реализация этой задачи целиком и полностью зависит от взаимодействия телемедицинских служб с территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Сегодня телемедициной как одной из форм медицинского бизнеса интересуются в системе добровольного медицинского страхования, коммерческих медицинских центрах и службах. Большой интерес к телемедицине как одной из форм предоставляемых коммерческих услуг проявляют связисты и провайдеры Интернет. Перечень заинтересованных участников можно продолжить.

Если говорить о финансовом обеспечение создания телемедицинской системы, то это, безусловно, является одной из важнейших задач Фонда. Фонд вложил и продолжает вкладывать значительные ресурсы во внедрение телемедицинской системы, в том числе в регионах России. Это средства бюджета, получаемые по линии Миннауки РФ, средства участников, привлеченные ресурсы. Большое внимание уделяется привлечению внебюджетных источников финансирования. В бизнес-плане Фонда на создание системы телемедицинских услуг в России разработаны и предлагаются потенциальным инвесторам и кредиторам ряд интересных схем финансирования, которые уже привлекли внимание и сейчас по ним идут переговоры. Фонд видит хорошие перспективы финансового развития проекта. Безусловно, финансы и коммерциализация телемедицины, видимо, всегда будут важной темой для обсуждения как в среде профессионалов, так и среди медицинской общественности.

В целом, семинар показал, что в России сформировалось телемедицинское сообщество, способное генерировать внедрение этой наукоемкой технологии в практическое здравоохранение на самом современном уровне. Наши специалисты достойно и уверенно чувствуют себя в международной телемедицинской кооперации. Будем надеяться, что по крайней мере в этом направлении, мы сохраним и умножим свои позиции.

Переживая магический момент перехода человечества во второе тысячелетие, поневоле мечтаешь о далеких перспективах развития телемедицины. Создание информационного общества сделает компьютерную связь доступной повсеместно, надежной и дешевой. Лучшие медицинские умы человечества объединятся посредством информатики в единую виртуальную систему, своеобразный всемирный распределенный медицинский интеллект, возможность доступа к которому получит каждый землянин, будем надеяться, что и каждый россиянин не в последнюю очередь.

© 1998-2006 Computer Technologies in Medicine