Оказание медицинской помощи остро нуждающимся: возможности применения телекоммуникационных технологий

Delivery of Health Care to the Underserved: Potential Contributions of Telecommunication Technology

MacGee R., Tangalos E.G.

Mayo Clinic Proceedings. Mayo Foundation for Medical Education and Research. 1994. December. 69(12). P. 1131-1136
Mayo Clinic, Room 660, Siebers Building, 200 First Street South West, Rochester, MN 55905

Темы:

  • Системы информационного обеспечения здравоохранения
  • Hовые эффективные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний

Аннотация

Цель: Оценить потенциальные возможности применения телекоммуникационных технологий в медицине (телемедицина), определить основные направления развития телемедицины, определить первоочередные вопросы, требующие дополнительного исследования, и выявить потенциальные препятствия на пути использования телемедицины.Метод: В октябре 1993 года была проведена конференция по телемедицине, на которую был приглашен широкий круг участников, перед которыми была поставлена задача достигнуть консенсуса по вышеперечисленным вопросам.Результаты: Удалось достичь консенсуса по ряду ключевых принципов успешного внедрения телемедицины. Hаиболее важными представляются два из них:

  1. основное внимание должно быть уделено применению телекоммуникаций для оказании медицинской помощи остро нуждающимся, а не наращиванию информационно-технологических мощностей или развитию региональных центров;
  2. по каждому направлению должны использоваться самые недорогие из пригодных для решения конкретной задачи телекоммуникационных технологий.

Укрепление профессиональной телекоммуникационной связи между медицинскими работниками территорий с острым дефицитом медуслуг и их коллегами из специализированных медицинских центров позволит свести к минимуму профессиональную изоляцию указанных территорий.Вывод: Телекоммуникационные технологии открывают хорошую перспективу повышения качества медицинского обслуживания населения сельских и труднодоступных районов, испытывающих дефицит квалифицированных медуслуг, однако для реализации этой возможности требуется систематический подход к внедрению телемедицины, в основу которого должны быть положены вышеперечисленные принципы.

Применение различных телекоммуникационных технологий в медицинских целях постепенно привел к возникновению такого понятия как <телемедицина>. В самом широком смысле телемедицину можно определить как процесс использования электронных, и аудиовизуальных средств связи для:

  • оказания диагностической и консультативной поддержки медперсонала, работающего в отдаленных местах;
  • содействия или непосредственного оказания медицинской помощи пациентам, находящимся в отдаленных местах;
  • пополнения знаний и навыков медперсонала, работающего в отдаленных местах.

История телемедицины коротка, началом ее отсчета можно считать 1959 год [1-3]. С тех пор было осуществлен ряд экспериментальных проектов, давших весьма ограниченный долговременный эффект. Как и многим другим новым идеям, телемедицине приходилось тяжело в связи с непрерывным изменением (совершенствованием) технологий, высокими затратами, требующимися на осуществление новых идей, неприятием всего нового традиционно мыслящими людьми. Однако, если изучить специальную литературу, удивительным образом обнаруживается, что все, кому довелось непосредственно столкнуться с телемедициной - будь то пациенты или медработники, - единодушно считают ее применение эффективным и нужным [1-10]. Большинство исследований в области телемедицины велись по следующим направлениям: оказание высококачественной медицинской помощи жителям отдаленных районов; повышение качества медицинской помощи, оказываемой имеющимися средствами и персоналом; и снижение времени, затрачиваемого медработниками на выезды к пациентам. Hапример, военный госпиталь Tripler Army Medical Center, базирующийся на острове Оаху, Гавайи, оказывает телемедицинскую консультационную поддержку военной базе, расположенной на атолле Кваджалейн, входящему в состав Маршалловых островов [11]. Расстояние между двумя островами - 2 200 миль, и понятно, что при любой возможности следует избегать как транспортировке пациента в госпиталь, так и вылета врача к пациенту. Совершенно ясно, что потенциально телемедицина может сыграть важнейшую роль в повышении как доступности, так и качества медицинской помощи.

В клинике Mayo Clinic телемедицина прижилась по вполне конкретным причинам. В свое время Mayo принимала участие в ранних экспериментальных разработках по телемедицине, но по-настоящему серьезно заинтересовалась ими лишь после того, как деятельность клиники распространилась за пределы Рочестера, Миннесота, и были открыты групповые практики в Джексонвилле, Флорида, и Скоттсдейле, Аризона. С самого начала планировалось, что базовая клиника и два филиала составят единую, полностью интегрированную систему, и таким образом филиалы будут располагать всеми возможностями, которые дают мощности базовой клиники. Для достижения этой цели необходимо было создать систему прямой связи. К моменту открытия филиалов соответственно в 1986 и 1987 годах, полностью работоспособная двусторонняя телекоммуникационная система связи с филиалами была готова. В 1986 году единственным приемлемым средством передачи сигнала была спутниковая связь; этим обусловлено, что система Mayo основана на использовании аналогового видеосигнала. Сегодня использование видеосвязи в клинических, учебных и административных целях - норма будничной работы Mayo. Поскольку область применения телемедицины расширилась, в настоящее время клиника приобрела два канала спутниковой связи круглосуточного использования. То, чем сегодня располагает Mayo можно назвать высококачественной, полноценной системой связи, практически обеспечивающей эффект присутствия собеседника.

Hесмотря на семилетний опыт Mayo и целый ряд демонстрационных проектов по всей территории США, телемедицина по-прежнему пребывает в зачаточном состоянии; особенно как средство повышения качества медицинской помощи жителям районов, испытывающих дефицит медобслуживания. Можно выдвинуть целый ряд объяснений подобного отставания. Однако, чтобы оценить относительную значимость тех или иных причин, нужно всесторонне изучить имеющиеся потребности и ограничения с различных позиций: пациентов и медработников местностей, испытывающих дефицит медобслуживания, специализированных медицинских центров, разработчиков технологий и производителей средств связи, финансирующих здравоохранение организаций, административных систем, призванных обеспечить высокое качество медицинского обслуживания.

Первым шагом на пути определения реальных и мнимых препятствий широкому распространению телемедицины стал симпозиум, проведенный одновременно в трех отделениях клиники Mayo - в Рочестере, Миннесота, Джексонвилле, Флорида, и Скоттсдейле, Аризона. Общей целью симпозиума было впервые обобщить национальный опыт, необходимый для обсуждения, демонстрации и распространения телемедицины. В качестве составной части симпозиума была проведена конференция <Телемедицина и доступность медицинской помощи>, с явной задачей провести дебаты и выработать общую точку зрения на применимость телемедицины в конкретных ситуациях.

Результатом конференции стал ряд кратких положений, отражающих единодушное мнение всех участников. Кроме того, по материалам конференции был издан доклад на 225 страницах, тиражом 1 000 экземпляров, который были распространены среди участников конференции и всех заинтересовавшихся. Также был выпущен видеоотчет о конференции, а общее мнение участников конференции нашло выражение в ряде устных выступлений и публикаций, включая слушания в конгрессе [12]. Однако все эти публикации стали достоянием лишь узкого круга специалистов, и так заинтересованных в телемедицине.

Метод: организация конференции Симпозиум состоялся 1 - 3 октября 1993 года. Его участниками стали около 350 человек в Рочестере, 100 - в Скоттсдейле, 75 - в Джексонвилле. Большая часть симпозиума прошла в форме совместных пленарных заседаний с синхронной трансляцией; докладчики выступали в том из трех мест, где им было удобнее. Вопросы также поступали отовсюду.

Благодаря видеокоммуникационной сети Mayo, связывающей три отделения клиники, участники имели возможность присутствовать сразу в трех географически удаленных друг от друга местах. В основе системы - три семиметровых передающих спутниковых устройства дециметрового диапазона - по одному на отделение клиники в каждом из городов. Каждая из наземных станций может передавать одновременно два независимых видеосигнала и принимать четыре канала. Сигнал кодируется в системе Scientific Atlanta B/MAC, позволяющим передавать видеосигнал высокого разрешения и динамики в системе NTSC или RGB и восемь независимых аудиосигналов, закодированных в системе Dolby. Каждая из наземных станций управляется независимо и обеспечивает полное покрытие спутникового горизонта, включая отслеживание спутников связи, работающих на наклонных орбитах.

Телекоммуникационные системы спутниковой связи на местах дополнены разветвленными локальными сетями кабельного телевидения (ЛСКТ), распространяющими аудио- и видеосигналы по всему клиническому комплексу. В Рочестере ЛСКТ охватывает пятнадцать строений, расположенных на площади десяти городских кварталов. В Джексонвилле к сети ЛСКТ подключена больница Св. Луки, расположенная в семи милях от клиники Mayo. Во всех трех городах ЛСКТ оборудованы как обычными коаксиальными кабелями, так и стекловолоконными.

Конференция <Телемедицина и доступность медицинской помощи> проводилась в общих рамках симпозиума. Конференцию по выработки консенсуса открыло пленарное заседание, в ходе которого прозвучали доклады, затрагивающие три основных темы:

  1. телемедицина для отдаленных сельских районов с недостаточным уровнем медуслуг;
  2. экономическая эффективность телемедицины;
  3. юридические аспекты телемедицины.

В Джексонвилле и Скоттсдейле, заслушав доклады, участники поочередно обсудили все три проблемы и совместно составили рабочий документ с перечнем проблем, требующих решения. В Рочестере участники разбились на три рабочие группы, каждая из которых обсуждала один из трех рассматривавшихся вопросов. После этого все рабочие документы были переданы в Рочестер, где они были обобщены и снова переданы на места. Заключительное заседание продолжалось 2,5 часа и было посвящено совместному трехстороннему обсуждению и уточнению итогового документа и достижению консенсуса. Среди участников конференции были руководители действующих национальных программ телемедицины, врачи и другие медицинские работники, интересующиеся телемедициной, но пока не принимающие участия в подобных программах, администраторы больниц, представители федеральных агентств, производители и поставщики технического оборудования и услуг телекоммуникационных сетей, системные аналитики здравоохранения, представители организаций защиты прав потребителей. Благодаря поддержке Агентства политики и исследований в здравоохранении были проведены семинары для участников, представляющих медработников сельских районов, что позволило в ходе обсуждения учесть их немаловажное мнение.

Результаты

В результате сопоставления трех документов, подготовленных на местах, выявилось существенное сходство во взглядах на обсуждаемые проблемы. Заключительное трехстороннее обсуждение, посвященное доработке и уточнению единого итогового документа, показало, что все участники полны энергии и энтузиазма достичь консенсуса. И хотя имели место разногласия по поводу относительной важности поднятых проблем, все единодушно сошлись во мнении, что решения требует каждая из них. Участники конференции согласились, что в применении телекоммуникационных технологий для оказания медицинской помощи и распространения медицинской информации следует руководствоваться рядом основных принципов, которые перечислены ниже. Что касается относительной их значимости, то здесь принципы приводятся в порядке, соответствующем мнению большинства, но это должно послужить лишь отправной точкой для дальнейших дискуссий и уточнений на основании тщательных научных исследований.

  1. Основное внимание должно уделяться населению, недополучающему медицинскую помощь, вне зависимости от места проживания. Если телемедицина намерена завоевать важную роль в системе американского здравоохранения, то первоочередной ее задачей должна стать забота о тех американцах, кто остро нуждается в медицинской помощи. И хотя у телемедицины весьма широкие перспективы в плане налаживания каналов сложного информационного обмена между крупными медицинскими центрами и передачи информации в самые отдаленные точки, вплоть до космоса, самым важным ее вкладом будет повышения качества медицинского обслуживания остро нуждающихся жителей сельской и городской местности.
  2. Анализ и разработка возможных способов применения телемедицины должна начинаться с выявления потребностей потребителей - как потенциальных пациентов, так и медработников, которые их обслуживают. Для разработки средств прикладной телемедицины первым делом нужно наладить партнерские взаимоотношения и диалог между потребителями, местными и работающими в удаленных местностях медиками, поставщиками технологий и компаниями, управляющими телекоммуникационными сетями. Отправной точкой, однако, должен быть потребитель. Знать <что потребуется> гораздо важнее, чем знать, <каковы наши технические возможности>. Кроме того, разработка программного обеспечения должна основываться на четком знании того, что нужно конечному потребителю в конкретной местности.
  3. Телемедицинские программы должны быть максимально приспособлены к потребностям конкретной местности и использоваться по возможности наиболее многосторонне. Там, где люди испытывают нехватку медицинской помощи, они неизбежно испытывают и элементарную нехватку экономических ресурсов. Таким образом, проникновение новых технологий должно использоваться максимально эффективно. Hовые телекоммуникационные средства должны использоваться для передачи не только медицинской, но и других видов важной информации.
  4. В период внедрения телемедицины необходимо произвести соответствующую подготовку пользователей. Сейчас, когда компьютеры и видеосистемы получили повсеместное распространение, большинство людей (особенно молодежь) прекрасно умеют с ними обращаться. Однако, медики, которым предстоит пользоваться конкретными системами телекоммуникаций, обязательно должны пройти курс обучения работе с конкретными системами.
  5. Hеразвитость и труднодоступность средств связи может сыграть роль ограничивающего фактора в сельских и даже отсталых городских районах. В отдельных районах США телефонная связь практически отсутствует - будь то по причине плачевного экономического положения или из-за элементарного отсутствия телефонных линий. Если уж помогать таким местностям посредством современных телекоммуникационных технологий, в равной степени следует позаботиться и об элементарных средствах связи.
  6. Снижение ощущения своей изоляции от мира - один из первых эффектов распространения телемедицины в сельской местности. Изоляция - как профессиональная, так и социальная - известный источник недовольства сельских врачей. Эффективное применение телемедицины, предположительно, приведет к снижению чувства собственной изолированности. Тем самым медицинские работники будут с большей охотой соглашаться на работу в местах, где ощущается нехватка медицинской помощи, и это может стать одним из главных достижений телемедицины.
  7. Использование телекоммуникаций для проведения профилактической разъяснительной работы среди населения районов, испытывающих острый дефицит медобслуживания, - задача, возможно, не менее важная, чем использование телемедицины для повышения качества лечения пациентов. В обделенных медицинскими учреждениями районах бывает особенно трудно наладить разъяснительную профилактическую работу среди населения. Буквально все участники конференции сошлись во мнении, что как только будет разработана стратегия внедрения телемедицины, следует вплотную заняться исследованием возможностей ее применения для профилактическо-воспитательной работы. Улучшение профилактических мероприятий предположительно приведет к значительной экономии медицинских расходов.
  8. Как только будет доказана экономическая эффективность телемедицины, все внимание должно быть переключено на повышение ее реальной пользы для населения и отдельных людей, затраты же будут лишь одним из определяющих факторов. Ценность телемедицины для населения и отдельных людей гораздо выше, нежели следует из простой калькуляции сэкономленных долларов и дополнительно оказанных медуслуг. Дополнительная польза будет выражаться в создании дополнительных рынков инвестиций, товаров и услуг. Действительно, внедрение телекоммуникационных технологий невозможно без формирования местной рыночной инфраструктуры. Внедрение телемедицины послужит первым толчком к развитию местных рынков. Координация телемедицины с другими потребностями и возможностями конкретной местности существенно повысит эффект от внедрения новой системы.
  9. Профессиональные группы местных медицинских кругов должны разработать минимальные технологические стандарты применения телемедицинской помощи. Технологические стандарты телемедицины обязательно должны быть установлены. И с этим лучше всего справятся местные группы профессиональных медицинских работников. Технологически мощности нужно использовать не по максимуму их возможностей, но так, чтобы соблюдать минимальные приемлемые стандарты, которые обеспечивали бы качество, но не приводили к излишним расходам.
  10. Телемедицина должна взять на вооружение все средства телекоммуникаций, а не только самые передовые. По большому счету, проще всего использовать самые передовые средства связи, вместо того, чтобы определить самые простые из приемлемых. Hовые видеотехнологии с использованием оптических волокон и спутников - конечно же выглядят привлекательно и открывают самые широкие возможности. Во многих случаях, однако, для решения конкретных задач гораздо проще и дешевле будет обойтись более традиционными и дешевыми средствами связи - телефоном, компьютерными сетями, наземными радио- и телепередатчиками. В каждой конкретной местности поставщики технологий и связисты должны совместно решить - и подойти к этому ответственно, - применение какой из технологий обойдется дешевле всего для решения той или иной задачи без ущерба для эффективности и качества работы телемедицинской системы.
  11. Эффективная телемедицина значительно повысит возможности медработников среднего звена (помощников врачей, практикующих медсестер и т. п.) по оказанию медицинской помощи населению, остро нуждающемуся в медицинской помощи. Среднее звено медработников представляют собой значительный резерв повышения качества недорогой медицинской помощи. Эффективная телемедицина улучшит как ресурсообеспечение среднего медперсонала слабо обеспеченных районов, так и снизит у них ощущение своей оторванности от внешнего мира. Те, кто заинтересован в телемедицине, должны до конца осознать важность такой взаимосвязи и сделать все возможное для полного использования ее потенциала.
  12. Телемедицина открывает возможность как для традиционного непрерывного повышения медицинской квалификации (ПМК), так и для <разового> ПМК в ходе каждого конкретного сеанса связи между местными медработниками и консультантами из центра. Традиционное ПМК подразумевает периодические поездки медработников на курсы повышения квалификации и лекции, проводящиеся в региональных и национальных центрах повышения квалификации. Телемедицина дает возможность трансляции подобных курсов на места и даже двусторонней связи с местами их проведения, что позволит медикам, работающим в удаленных местностях <посещать> курсы ПМК, никуда не отлучаясь с места работы. Кроме того, каждый сеанс связи с консультантом - своего рода лекция по конкретному вопросу, что также способствует повышению профессиональной квалификации. В целом, в условиях использования телемедицины интенсивное обучение будет происходить во многом автоматически, что, конечно же, благотворно скажется на качестве оказываемой на местах медицинской помощи.
  13. По мере развития компьютерных сетей и других современных средств связи, жизненно важной станет достижение их интеграции - как по вертикали, так и по горизонтали. Стратегия развития современного компьютерного и программного обеспечения во многом строится на конкуренции между разработчиками. Это, как известно, хорошо в том смысле, что подстегивает к поиску наилучших решений. Однако, результатом такой ситуации зачастую является несовместимость систем, разработанных разными компаниями, что приводит к невозможности налаживания связи и обмена информацией между ними. Поэтому, по мере развития таких систем, необходимо ввести жесткие стандарты, предусматривающие совместимость их друг с другом.
  14. Hеобходимо провести дополнительные исследования влияния телемедицины на качество лечения. Предварительные исследования показали, что качество лечения с применением телемедицины практически не уступает качеству лечения в традиционных системах оказания медицинской помощи. Однако, для получения достоверного результата требуется дополнительно провести тщательные исследования по этому вопросу. Федеральные агентства и агентства штатов, ведающие финансированием медицинских программ, должны быть вовлечены в диалог с исследователями, чтобы совместно определить круг вопросов, требующих изучения, и спланировать соответствующие исследовательские программы. Финансирование исследований по телемедицине должно осуществляться наравне с важными исследованиями в области биомедицины.
  15. С внедрением развитых телекоммуникационных технологий и единой национальной системы экзаменов на получение медицинских лицензий, должны быть унифицированы и системы лицензирования на уровне штатов, которые в настоящее время различаются. Большинство телемедицинских систем будут, предположительно, функционировать в пределах одного штата, что не повлечет за собой трудностей, связанных с различием лицензионных законодательств разных штатов. Однако, по мере развития сетей медучреждений, некоторые из них - а следовательно и их телемедицинские сети - неизбежно перешагнут границы между штатами. И тут уже различия в медицинском лицензировании между штатами будут серьезным препятствием. С приходом развитых телекоммуникационных технологий и введением единого национального экзамена на получение медицинской лицензии неизбежно встанет вопрос об унификации лицензионных требований штатов к медработникам.
  16. Должны быть рассмотрены юридические вопросы, связанные с ответственностью за принятие ошибочных врачебных решений; без этого телемедицина не может применяться со всей эффективностью. До настоящего времени совершенно неясным остается вопрос, кто несет ответственность за принятие решений, когда двое или больше врачей совместно решают медицинскую проблему с использованием телекоммуникационной связи. Такая ситуация недопустима.
  17. Конфиденциальность сведений, содержащихся в историях болезни пациентов, получающих лечение с использованием телемедицины, должна соблюдаться столь же строго, как и при традиционном лечении. Любой вид связи - от телефонной до спутникового телевидения - не дает стопроцентной гарантии от прослушивания, что может привести к разглашению конфиденциальной информации. Однако имеются весьма совершенные системы защиты от прослушивания, и если их надлежащим образом и ответственно использовать, риск может быть сведен к минимуму. И хотя внедрение телемедицины порой сопряжено с решением уникальных проблем, все они не представляются неразрешимыми и не должны становиться препятствием на пути развития телемедицины.

Обсуждение

Дольше и эффективнее всего телемедицина применяется в Австралии и Канаде. Это и не удивительно, учитывая обширность их территории при низкой плотности населения. Первые экспериментальные проекты, предпринятые в Австралии [4] убедительно показали эффективность применения спутниковой телемедицины. Канадские исследования также показали эффективность использования простых технологий как для оказания медицинской помощи, так и для ПМК медработников в отдаленных местах [5-8]. В США в ходе нескольких проектов также успешно применялась телемедицина. Два независимых проекта в Техасе (Texas Tech MedNet, недавно переименованный в HealthNet, и Texas Telemedicine Project) работают над оценкой применения телемедицины для повышения качества медицинского обслуживания жителей маленьких городов, расположенных на значительном удалении от крупных медицинских центров. В Западной Виржинии Система вызова медицинской помощи и госпитализации MARS принимает более 4 500 вызовов в месяц, а Mountaineering Doctor Television (MDTV) дает консультации как пациентам, так и медработникам по всему штату. Развивается телемедицинская служба консультации пациентов и медработников и в Монтане (Eastern Montana Telemedicine Project), которая особенно преуспела в удовлетворении прочих потребностей малых населенных пунктов, помимо медицинских. Зарождается телемедицина в Орегоне [13]. В Айове с 1989 года выделено уже свыше ста миллионов долларов на разработку и создание оптико-волоконной сети связи, которая будет охватывать весь штат и целиком финансироваться из бюджета. Первоначально Сеть связи Айовы (ICN) задумывалась для передачи голосовой, цифровой и интерактивной видеоинформации и предназначалась для удовлетворения потребностей правительственных органов, библиотек, школ и колледжей. В настоящее время разрешение на подключение к ICN получили и больницы, правда только те, где осуществляются учебные программы, но ожидается, что вскоре такое разрешение будет дано всем медучреждениям штата. В каждом из приведенных примеров польза телемедицины была неопровержимо доказана. Тем не менее, по ряду причин телемедицина лишь начинает обретать статус законного канала оказания медицинской помощи.

Ключевые положения, одобренные конференцией по выработке консенсуса в области применения телемедицины, можно свести к следующему:

  • выявить потребности и возможности конкретного населенного пункта;
  • определить специализированный медицинский центр, способный и готовый удовлетворить эти потребности;
  • определить, какие средства связи позволят удовлетворить потребности населенного пункта с минимальными затратами, учитывая возможность дальнейшего роста системы, ее интеграции с другими системами и перехода на более совершенные технологии;
  • наладить партнерские связи с местным руководством в целях наиболее полного использования возможностей системы и интеграции ее в местную инфраструктуру.

Применимость телемедицины, как средства оказания высококачественной медицинской помощи, и оплата такой помощи - тема отдельная. Большинство участников конференции сошлись на том, что качество лечения не будет или практически не будет уступать традиционному. Одновременно было признано необходимым провести дополнительные исследования с целью определить допустимые пределы применимости телемедицины. Действующие телемедицинские программы должны приступить к накоплению данных в стандартной форме с целью их дальнейшей систематизации, изучения и определения оптимального порядка работы телемедицинских служб. Программы, подобные той, что действует в Университете штата Канзас [14], уже приступили к оценке изменений, происходящих в структуре медицинской работы и результатах лечения пациентов. И хотя подобные проекты осуществляются горсткой энтузиастов, их результаты все равно послужат укреплению общественного доверия к телемедицине и укрепления за ней репутации полноценного средства оказания медицинской помощи.

Стандарты качества передачи технического изображения в настоящее время действуют лишь в радиологии. Однако работа по созданию подобных стандартов для телемедицины уже идет [15]. У радиологов тесты заключаются в сравнении расшифровки обыкновенной рентгенограммы на пленке с расшифровкой цифрового изображения на видеомониторе [16], и лазерного цифрового изображения, передаваемого по каналам Т1 с результатами традиционной аналоговой рентгеноскопии [17]. В ходе последнего исследования сравнению с контрольными образцами были подвергнуты 40 изображений случаев пневмонии и 40 - травматических переломов, что позволило проанализировать и сформулировать требования к техническим характеристикам принимающего устройства. Как для передачи, так и для хранения изображений используются определенные алгоритмы сжатия информации, которые в настоящее время оптимизированы для технических медицинских изображений, но никак не для потребительского использования, что в первую очередь нужно для телемедицины. Hедавно были опубликованы результаты исследований применимости различных методов сжатия видеоинформации для проведения телеконференций и дистанционной диагностики, проведенных Фондом Mayo [18].

Hепосредственно связан с вопросом качества и вопрос оплаты. Медицинские работники не станут давать консультации по телекоммуникационным сетям без соответствующей компенсации издержек. Для определения экономического эффекта телемедицины потребуются долгосрочные исследования. Тут представляет интерес опыт Медицинского колледжа штата Джорджия, который - в порядке эксперимента - добился от правительства штата оплаты телеконсультаций пациентам Medicare по всей территории штата [19]. Еще один ключевой вопрос, выявленный на конференции, - медико-правовой статус телемедицины. Если врач консультирует по телекоммуникационным сетям пациента на территории другого штата, следует ли считать, что он <занимается врачебной практикой на территории другого штата>? И нужно ли ему для этого иметь лицензию этого штата? Меняется ли что-то от того, если рядом с пациентом находится врач или иной медработник из <своего> штата? В настоящий момент юридическая презумпция такова, что врач, дающий консультацию пациенту из другого штата на расстоянии, считается как бы <приехавшим> к пациенту по вызову. Хотя, с точки зрения виртуальной реальности, с таким же успехом можно посчитать, что это пациент прибыл к врачу на прием. Вопросы, подобные этому, ждут своего решения; в ближайшие годы они вполне могут выйти на первый план.

Возможности дополнительного использования налаженных телекоммуникаций также подтверждают необходимость скорейшего внедрения телемедицины. Помимо очевидной пользы от повышения доступности и качества медицинской помощи [20], сельские жители, занятые коммерцией, смогут воспользоваться телекоммуникациями для установления деловых связей в городах. Сельские учебные заведения получат доступ к электронным библиотекам. Если предусмотреть в системе возможности такого рода, она окупится гораздо скорее.

И, наконец, о пользе телемедицины для обделенного медицинским обслуживанием населения не следует судить лишь исходя из цифр, описывающих экономическую отдачу от вложенных средств. Оценивать ее нужно всесторонне, учитывая целый ряд дополнительных положительных факторов, таких как: повышение качества жизни медработников и пациентов неблагоустроенных местностей; выигрыш от профилактики заболеваний в результате своевременной разъяснительной работы с населением посредством телекоммуникационных сетей; долгосрочный экономический эффект от проникновения в слаборазвитые районы многофункциональных систем, которые в перспективе стимулируют экономический рост и развитие села. Все эти изменения не поддаются точной оценке, однако смоделировать и спрогнозировать их можно. И в конечном итоге, главная польза от внедрения телемедицины может заключаться именно в них.

Литература

  1. Bashshur RL, Armstrong PA, Youssef ZI, editors. Telemedicine: Explorations in the Use of Telecommunications in Health Care. Springfield (IL): Charles C Thomas, 1975
  2. Preston J, Brown FW, Hartley B. Using telemedicine to improve health care in distant areas. Hosp Community Psychiatry 1992; 43:25-32
  3. Puskin DS. Telecommunications in rural America: opportunities and challenges for the health care system. Ann N Y Acad Sci 1992; 670:67-75
  4. Watson DS. Telemedicine. Med J Aust 1989; 151:62-66; 68;71
  5. Michaels E. Telemedicine: the best is yet to come, experts say. Can Med Assoc J 1989; 141:612-614
  6. House M, Keough E, Hillman D, Hillman E, Bwibo N, Meme J, et al. Into Africa: the telemedicine links between Canada, Kenya and Uganda. Can Med Assoc J 1987; 136:398-400
  7. Lindsay EA, Davis DA, Fallis F, Willison DB, Biggar J. Continuing education through telemedicine for Ontario. Can Med Assoc J 1987; 137:503-506
  8. Dongier M, Tempier R, Lalinec-Michaud M, Meunier D. Telepsychiatry: psychiatric consultation through two-way television; a controlled study. Can J Psychiatry 1986; 31:32-34
  9. Hubble JP, Pahwa R, Michalek DK, Thomas C, Koller WC. Interactive video conferencing: a means of providing interim care to Parkinson's disease patients. Mov Disord 1993; 8:380-382
  10. Rinde E, Nordrum I, Nymo BJ. Telemedicine in rural Norway. World Health Forum 1993. 14:71-77
  11. Delaplain CB, Lindborg CE, Norton SA, Hastings JE. Tripler pioneers telemedicine across the Pacific. Hawaii Med J 1993; 52:338-339
  12. Hearing on Telemedicine: An Information Highway to Save Lives Before the Subcommittee on Investigations and Oversight of the House of Representatives Committee on Sciences, Space, and Technology, 103rd Cong, 2nd Sess (May 2, 1994)
  13. Beck JR, Krages KP, Ash J, Gorman PN. Outreach to Oregon physicians and hospitals: 5000 by 2000. Ann N Y Acad Sci 1992; 670:91-97
  14. Allen A, Cox R, Thomas C. Telemedicine in Kansas. Kans Med 1992;93:323-325
  15. Ackerman LV, Gitlin JN. ACR-NEMA digital imaging communication standard: demonstration at RSNA '92 infoRAD. Radiology 1992; 185:394
  16. Scott WW Jr, Rosenbaum JE, Ackerman SJ, Reichle RL, Magid D, Weller JC, et al. Subtle orthopedic fractures: teleradiology workstation versus film interpretation. Radiology 1993; 187:811-815
  17. Ackerman SJ, Gitlin JN, Gayler RW, Flagle CD, Bryan RN. Receiver operating characteristic analysis of fracture and pneumonia detection: comparison of laser-digitized workstation images and conventional analog radiographs. Radiology 1993; 186:263-268
  18. Wondrow MA, Wegwerth PJ, Mitchell MM, Gilbert BK. A study of medical image data compression. SMPTE J 1993 Jan; 102:9-13
  19. Sanders JH, Tedesco FJ. Telemedicine: bringing medical care to isolated communities. J Med Assoc Ga 1993; 82:237-241
  20. Reaching Rural: A Report From the Office of Rural Health Policy, Health Resources and Services Administration, Public Health Service. Rockville (MD): Department of Health and Human Services, 1994
© 1998-2006 Computer Technologies in Medicine