Телемедицина: уровень развития и перспективы

Д. Григсби и Д. Х. Сандерс

Translated, with permission of the ACP — ASIM,
from: Grigsby J., Sanders J.H. Telemedicine: Where it is and where it's going.
Ann Intern Med 1998;129:123—7.



Термин “телемедицина” объединяет множество телекоммуникационных и информационных методов, а также их разнообразные клинические приложения. Наибольшее распространение, вероятно, получило интерактивное видео. Хотя первые программы по телемедицине были разработаны почти 40 лет назад, за последние десять лет технология шагнула далеко вперед. Несмотря на быстрое развитие телемедицины, ее услугами пользуется относительно небольшое число больных (в 1996 г. — приблизительно 21 000). Такое положение отчасти обусловлено отсутствием четкой стратегии финансирования и оплаты услуг в этой области медицины, трудностями, связанными с лицензированием медицинской деятельности, проблемами, касающимися ответственности врача и т. п. В последние годы на телемедицину выделяются значительные средства из государственного бюджета. Законодатели и должностные лица как федерального, так и регионального уровней разрабатывают ключевые положения государственной политики в отношении этой отрасли. Данных об эффективности телемедицины недостаточно, хотя проведенные по этой теме исследования дали положительные результаты. Анализ экономической эффективности отдельных клинических приложений пока не проводился.

Научные, технические, экономические и социальные условия для развития телемедицины существуют почти во всех развитых странах. За последние 20 лет во многих областях Северной Америки внедрены мощные цифровые сети и новые способы телекомму никации. Техническое и программное обеспечение стало быстрее, мощнее, дешевле и проще в применении. Появилась возможность создания и редактирова ния цифровых изображений высокого разрешения, которые можно хранить в сжатом виде. Значительно улучшился доступ к информации, касающейся здоровья. Спустя почти 40 лет после того, как впервые была показана возможность оказания врачебной помощи на расстоянии, телемедицина стала внедряться в широкую медицинскую практику.

Определение телемедицины

Телемедицина использует технические средства для оказания медицинской помощи на расстоянии. В отчете, посвященном оценке клинического применения телемедицины, комитет Института медицины США предложил такое определение: телемедицина — это “применение электронных информаци онных и коммуникационных методов для обеспечения медицинской помощи в тех случаях, когда оказывающие ее лица находятся на расстоянии от больного” [1]. Комитет остановился на этом определении после того, как рассмотрел еще по крайней мере десять других [2—6]. Самое широкое из всех определений, которые приводятся в отчете Института медицины, вероятно, следующее: “телемедицина заключает в себе все клинические, обучающие, информационные и административные службы системы здравоохранения, которые могут действовать на расстоянии с помощью методов телекоммуникации” [7]. Такие обширные определения затрудняют обсуждение стратегии действий в области телемедицины.

В арсенале телемедицины множество технических средств, в том числе телефон, радио, факсимильная связь, модемы и видео. Медицинскую помощь можно оказывать как в реальном времени (например, с помощью интерактивного видео), так и с отсрочкой (передача текстовых или графических данных, речи, фотографий, коротких видеоклипов, полноценных видеоизображений). В некоторых экспериментальных разработках уже применяются роботы и интерфейсы “виртуальной реальности” [8]. Все эти средства можно использовать для различных целей, например для лечения больных с хроническими заболеваниями, консультирования, профилактики, для решения административных задач, для обучения больных. Иногда в определение телемедицины включают даже использование телекоммуникаций для административных совещаний и повышения квалификации медицинских работников, а также доступ к базе данных MEDLINE. Поскольку однозначного определения телемедицины не существует, обсуждение некоторых вопросов, например ее экономической эффективности, теряет смысл. Поэтому в данной статье телемедицина рассматривается как применение телекоммуникационных и информационных методов для оказания медицинской помощи на расстоянии.

Средства передачи информации

В телемедицине применяют различные наземные и космические (спутниковые) средства передачи информации. Применение того или иного способа передачи информации ограничивается шириной полосы частот (скоростью передачи информации) — количеством информации, передаваемым в единицу времени, бит/с. Системы с узкой полосой частот, например обычные телефонные линии, сравнительно недороги, но их пропускная способность недостаточна для передачи полноценных видеоизображений. Однако эти системы вполне пригодны для передачи фотоизображений, речи, текста или других данных. Единого метода, как и полосы частот, подходящих для решения всех задач телемедицины, не существует; технические характеристики каждой системы определяют исходя из потребности пользователей.

Адрес для корреспонденции: Jim Grigsby, Center of Health Services and Policy Research, University of Colorado Health Sciences Center, 1355 South Colorado Boulevard #306, Denver, CO 80222, USA

Пропускная способность сетей с широкой полосой частот достаточна для передачи полноценных интерактивных видеоизображений. Например, линии T1 имеют относительно высокую скорость передачи информации (1544 Мбит/с). Однако в сельской местности и в удаленных от индустриальных центров областях они часто недоступны. При использовании алгоритмов сжатия информации интерактивное видео можно передавать и по системам с более узкой полосой частот, но получаемые при этом видеоизоб ражения движутся рывками, что не позволяет различить подробности и тонкие движения. Системы с широкой полосой частот стоят дорого, поскольку расходы на передачу информации напрямую зависят от ширины этой полосы. Для решения этой проблемы Американская федеральная комиссия по связи внесла изменения в закон о телекоммуникациях 1996 года. Согласно этим изменениям на обеспечение телекоммуникациями некоторых медицинских служб в сельской местности выделяют субсидии.

Клиническое применение телемедицины

В первых программах по телемедицине в качестве средства связи между больным, лечащим врачом и врачом-консультантом использовали интерактивное видео. С 1959 г…. по 1970-е гг. испытания проходили в медицинских учебных заведениях, государственных психиатрических клиниках, аэропортах, тюрьмах, частных лечебницах и санаториях, индейских резервациях и т.д. [9—16]. Большинство из этих программ оказались слишком дорогостоящими, не окупали себя и после прекращения внешнего финансирования были закрыты.

Клинические приложения телемедицины еще более разнообразны, чем ее методы. Одно из основных — консультирование специалистами больных из сельской местности с помощью интерактивного видео. Чаще всего для этого используют стационарное студийное видеооборудование, позволяющее связать сельские службы здравоохранения с городским центром специализированной медицинской помощи. Консультанты общаются с больными и с их лечащими врачами в интерактивном режиме. Телекоммуникационные сети могут быть как простыми, связывающими одно учреждение-консультант (например, академический клинический центр) с одним консультируемым учреждением (например, сельской районной больницей), так и сложными, состоящими из множества таких учреждений.

Так или иначе, телекоммуникационные методы используют почти во всех областях медицины. Некоторые специалисты сталкиваются с ними чаще остальных, например радиологи. Телемедицину широко применяют также кардиологи, дерматологи и психиатры, хотя причины этого неясны. Возможно, их предпочтения обусловлены тем, что врачи этих специальностей одними из первых ввели телекоммуни кационные методы в свою практику. Как бы то ни было, активное применение врачами средств телемедицины указывает, что они вполне подходят для решения многих задач, стоящих перед консультан тами.

В 1996 г. было проинспектировано 2400 сельских больниц местного подчинения [17]. Оказалось, что примерно в 17% из них используются какие-либо системы телемедицины (в том числе основанные только на факсимильной связи), а в 13% планирует ся в скором времени внедрить такие системы. Общее число стационаров и служб амбулаторной помощи, использующих телемедицину, неизвестно. Несмотря на растущий интерес к телемедицине, число больных, пользующихся ее услугами (в расчете на одну программу) относительно невелико [18]. В недавнем обзоре, охватывающем 80 программ по телемедици не, исследовались 1032 медицинских учреждения, входящих в состав сетей. Установлено, что в 1996 г. было проведено 21 000 консультаций (в среднем 37,4 консультации на один объект в год) [19].

Доказано, что телемедицина применима в перспективных областях, таких как космические полеты (Pool S.L., Stonesifer J.C., Belasco N. Application of telemedicine systems in future manned space flight [Presented paper]. Second Telemedicine Workshop, 1975, Tucson, Arizona) [20—22], в деятельности миротворческих миссий, а также в повседневной работе медицинских служб, обеспечивающих помощь на дому, в стационарах, центрах реабилитации и т.п. Телемедицина давно внедрена в приморских провинциях Канады ([23]; House A.M., Keough E.M. Distance health systems — collaboration brings success: the past, present, and future of telemedicine in Newfoundland [Presented paper]. Conference on Information Technology in Community Health, 1992, Victoria, Canada) и в заполярных областях Норвегии [24]. В программе Мемориального университета Ньюфаундленда (Канада) используются разные средства связи, от факсимильной (для передачи электроэнцефалограмм) до интерактивного видео. Помимо обеспечения большей доступности специализированной медицинской помощи для больных, телемедицина позволяет местным врачам общаться с коллегами и повышать свою квалификацию. Один из обозревателей назвал телемедицину средством, с помощью которого медицинские учебные заведения обеспечивают дополнительную “гарантию” на медицинское образование.

Перспективы развития средств телемедицины

В начале 90-х годов началось бурное развитие систем с широкой полосой частот, позволяющих консультировать в режиме реального времени. Тем не менее в настоящее время более популярны системы передачи данных на основе персональных компьютеров, использующие технологию накопления и пересылки данных. Эти системы удобны и дешевы. Такая технология позволяет пересылать консультанту выписки из истории болезни, результаты лаборатор ных исследований, рентгенограммы и данные других методов визуализации. Врач может проводить телемедицинские консультации через Интернет, используя мультимедийное расширение электронной почты. Доступ в Интернет прост, удобен и недорог. Электронная почта позволяет проводить консульта ции в любое удобное для врача время. После рассмотрения полученных таким образом данных консультант по электронной почте сообщает свои предположения лечащему врачу.

Государственная политика в области телемедицины

Начиная с 60-х годов, федеральное правительство США поддерживает развитие телемедицины с помощью грантов, контрактов, выделения средств в рамках бюджета министерства обороны и Национальной администрации по авиации и космонавтике. В сумме эти расходы составляют несколько сотен миллионов долларов. В настоящее время поддержку телемедицины осуществляют несколько организаций; их представители активно участвуют в обсуждении государственной политики в отношении телемедицины и направлений развития этой отрасли. Хотя подробное рассмотрение вопросов государственной политики не входит в задачи данной статьи, мы затронем одну особенно важную и сложную проблему: покрытие расходов на телемедицину и оплату ее услуг.

За несколькими исключениями (телерентгеноло гия, некоторые области патоморфологии, ряд кардиологических баз данных, системы факсимильной связи) компенсация услуг телемедицины по программе Medicare неудовлетворительна. Основная причина недостаточного покрытия расходов — несоответ ствие требованиям Администрации по финансиро ванию системы здравоохранения, согласно которым лицо, обеспечивающее медицинскую помощь, и больной должны находиться в непосредственном контакте. Поэтому большинство телемедицинских консультаций оплате не подлежит. Кроме того, Администрация по финансированию системы здравоохранения требует предоставления убедительных сведений о затратах; в настоящее время готовятся проекты решения этого вопроса. Начиная с января 1999г., телемедицинские услуги будут оплачивать ся в некоторых регионах, где не хватает врачей, но в целом порядок оплаты еще не установлен. Другие финансирующие организации тоже не торопятся компенсировать затраты на телемедицинские услуги, хотя в ряде штатов некоторые коммерческие и некоммерческие (Blue Cross/Blue Shield) страховые компании, а также программа Medicaid, оплачивают телемедицинские услуги.

До сих пор остается нерешенным вопрос о том, изменила ли телемедицина способ оказания врачебной помощи или просто расширила доступ к ней. В отличие от большинства технических достижений в медицине, телемедицина не применяется для диагностики или лечения каких-либо определенных заболеваний. Она не предлагает ничего сверх того, что может сделать врач на своем рабочем месте, но обеспечивает оказание этих услуг на расстоянии, значительно увеличивая доступность служб здравоохране ния. Более того, по сравнению с обычным способом оказания медицинской помощи телемедицина имеет ряд ограничений, отчасти обусловленных преимущественно диагностическим и консультативным характером ее приложений. В телемедицине непосредственное вмешательство обычно невозможно, за исключением лапароскопической хирургии (например, контроль за ходом операции) и некоторых областей психиатрии, хотя в экспериментах на животных проводят дистанционные операции с использованием роботов.

При обсуждении способов оплаты услуг телемедицины ее стремятся рассматривать как единую, строго определенную клиническую дисциплину [9, 12, 14]. На самом деле компьютерные и телекоммуника ционные технологии позволяют оказывать множество разнообразных медицинских услуг, поэтому и способы оплаты должны различаться. Например, наряду с наиболее распространенными консульта циями специалистов с помощью интерактивного видео существуют системы, обеспечивающие дистанционное слежение за функцией легких при бронхиальной астме [25].

В ряде экспериментальных программ методы телемедицины используют для оказания помощи на дому. Результаты этих исследований не опубликова ны, но единичные сообщения и предварительные данные показывают, что для определенных групп больных телемедицина может стать вполне реальным эффективным методом оказания такой помощи [25—27]. Не все процедуры можно проводить дистанционно, поэтому во многих случаях предпочтительнее личное общение с больным. Тем не менее телемедицина позволяет каждой медицинской сестре ежедневно обслуживать большее число больных.

Ввиду высокой стоимости оборудования и эксплуатации телемедицинских систем интерактивного видео (особенно высока стоимость сетей с широкой полосой частот) все большую популярность приобретают системы передачи данных на основе персональных компьютеров, использующие технологию накопления и пересылки данных. В настоящее время по программе Medicare оплачиваются только медицинские услуги на основе интерактивного видео, однако ко времени окончательного определения политики в области телемедицины интерактивное видео возможно станет наименее распространенным способом предостав ления телемедицинских услуг.

Другие факторы, препятствующие развитию телемедицины

Недостаточная компенсация расходов на телемедицину — только один из факторов, препятствую щих ее развитию [28]. Немало трудностей связано с лицензированием медицинской деятельности, которое регулируется властями отдельных штатов. Кое-где предложены или уже приняты законопроекты, значительно ограничивающие оказание телемедицин ских услуг специалистами из других штатов. Однако знания врачей оцениваются по общегосударственным стандартам, изучение эффективности лечения и разработка практических рекомендаций также осуществляются на общегосударственной основе, а не в каждом отдельном штате. Контроль лицензирова ния на уровне штатов, многими справедливо рассматривающийся как анахронизм, будет и в дальнейшем сдерживать распространение телемедицины. С аналогичными трудностями столкнулось Европейское сообщество после подписания Маастрихтских соглашений; опыт решения подобных проблем кратко обобщен на совещании глав правительств стран Североатлантического союза, посвященном телемедицине (1997 г.) [29].

Другая проблема касается юридической ответственности врача, в частности преступной небрежности при лечении больного [30]. Некоторые врачи полагают, что применение телемедицины увеличивает вероятность врачебной ошибки и привлечения врача к ответственности, например если технические неполадки привели к неблагоприятному исходу или плохое качество изображения не позволило правильно поставить диагноз. Другие, напротив, полагают, что телемедицина может обеспечить высококачественное медицинское обслуживание, и врачу придется нести ответственность, если он не сможет использовать эти возможности. Ситуация усложняется тем, что иски, связанные с преступной небрежностью, в разных штатах рассматриваются по-разному. Обоснованность этих опасений спорна, поскольку до сих пор еще не было судебных дел по поводу преступной небрежности при использовании телемедицины.

Наконец, не решен вопрос обеспечения конфиденциальности. В целом электронная медицинская документация, вероятно, лучше защищена, чем бумажная, однако и в этом случае конфиденциальность может быть нарушена.

Нарушения конфиденциальности разделяют на два типа: нарушения систем защиты информации и раскрытие информации о больном лицам, которые не должны ее получать. Вероятность нарушений второго типа одинакова при использовании как электронных носителей, так и записей на бумаге, хотя электронные базы данных облегчают, например продажу списков лиц, страдающих каким-либо заболеванием, специалистам по маркетингу, агентам, торгующим списками адресатов, или страховым компаниям. Доступ к электронным историям болезней следует тщательно ограничить лишь теми лицами, которые оказывают медицинскую помощь. Ни криптографическая защита, ни межсетевые экраны не задержат надолго нарушителя, всерьез собравшего ся получить доступ к информации [31].

Электронная документация очень важна для телемедицины. Проблему конфиденциальности нужно решать как на государственном, так и на местном уровне. Для обеспечения максимально возможной секретности следует предусмотреть контрактную и законодательную защиту [31, 32]. Крайне необходимы также технические средства защиты информации. По мере развития медицинских информацион ных систем телемедицина может превратиться из самостоятельной дисциплины в составную часть медицинских информационных сетей.

Исследования в области телемедицины

Несмотря на все более широкое распространение телемедицины, ее медицинская и экономическая эффективность изучены недостаточно [33]. В исследованиях, проведенных в 70-х годах, было показано, что эффективность телемедицинских систем с интерактивным видео, систем, использующих только аудиоинформацию, и обычной медицинской помощи при личном контакте врача и больного сходна [34, 35]. Результаты современных исследований подтверждают этот вывод, хотя перечисленные методы все же не всегда равноценны [36—39]. К экономической эффективности телемедицины предъявляется немало претензий, но нужно иметь в виду, что каждый из методов должен оцениваться отдельно. Экономическая эффективность многих приложений телемедицины до сих пор не изучена, за исключени ем ограниченных исследований, главным образом касающихся использования телемедицины в тюрьмах [40].

Выводы

Телемедицина — обобщающее понятие для множества разнообразных технологий и систем. Оно почти такое же широкое, как и понятие медицинской помощи. Бесполезно обсуждать результативность или экономическую эффективность медицинской помощи в целом; это положение верно и для телемедицины. В настоящее время все попытки разработать единую стратегию оплаты услуг телемедицины сосредоточены в основном на консультировании с помощью интерактивного видео. Хотя эта технология безусловно важна, в ближайшие годы ее распространенность по сравнению с другими методами телемедицины будет снижаться. Организаторы здравоохранения, плательщики и законодатели должны признать, что одна стратегия оплаты не подходит для всех приложений телемедицины — необходимо учитывать особенности каждого из них.



Литература

1. Field M.J. Telemedicine: a guide to assessing telecommunications in health care. Washington, DC: National Academy Pr; 1996.

2. Bashshur R.L. On the definition and evaluation of telemedicine. Telemed J 1995;1:19—30.

3. Grigsby J., Kaehny M.M., Schlenker R.E., Shaughnessy P.W., Beale S.K. Telemedicine: literature review and analytic framework. Denver: Center for Health Policy Research; 1993.

4. Office of Technology Assessment, U.S. Congress. Bringing health care online. Washington, DC: US Gov Pr Office; 1995.

5. Perednia D.A., Allen A. Telemedicine technology and clinical applications. JAMA 1995;273:483—8.

6. Physician Payment Review Commission Annual Report to Congress. Washington, DC: PPRC; 1995.

7. Lipson L., Henderson T.M. State initiatives to promote telemedicine. Washington, DC: Intergovernmental Health Policy Project, George Washington University; 1995.

8. Satava R.M. Robotics, telepresence and virtual reality: a critical analysis of the future of surgery. Minimally Invasive Therapy 1992;1:357—63.

9. Benschoter R. V. television. Multi-purpose television. Ann N Y Acad Sci 1967;142:471—8.

10. Wittson C.L., Benschoter R. Two-way television: helping the medical center reach out. Am J Psychiatry 1972;129:624—7.

11. Dwyer T.F. Telepsychiatry: psychiatric consultation by interactive television. Am J Psychiatry 1973;130:865—9.

12. Murphy R.L. Jr., Bird K.T. Telediagnosis: a new community health resource. Observations on the feasibility of telediagnosis based on 1000 patient transactions. Am J Public Health 1974; 64: 113—9.

13. Murphy R.L., Block P., Bird K.T., Yurchak P. Accuracy of cardiac auscultation by microwave. Chest 1973;63:578—81.

14. Armstrong P.A., Bashshur R., Youseff Z.I. Telemedicine in the United States: a summary of operational programs. In: Bashshur R.L., Armstrong P.A., Youssef Z.I., eds. Telemedicine: Explorations in the Use of Telecommunications in Health Care. Springfield, IL: Thomas; 1975:309—46.

15. Bashshur R. Technology serves the people. Tuscon, AZ: The Indian Health Service; 1979.

16. Justice J.W., Decker P.G. Telemedicine in a rural health delivery system. Adv Biomed Eng 1979;7:101—71.

17. Hassol A., Gaumer G., Grigsby J., Mintzer C.L., Puskin O.S., Brunswick M. Rural telemedicine: a national snapshot. Telemed J 1996:2:43—8.

18. Sanders J.H., Bashshur R.L. Challenges to the implementation of telemedicine. Telemed J 1995;1:115—23.

19. Grigsby B., Allen A. 4th annual telemedicine program review. Part 2: United States. Telemedicine Today 1997;5:30—38, 42.

20. Houtchens B.A., Clemmer T.P., Holloway H.C., Kiseley A.A., Logan J.S., Merrell R.C., et al. Telemedicine and international disaster response. Medical consultation to Armenia and Russia via a Telemedicine Spacebridge. Prehospital Disaster Med 1993:8:57—66.

21. Cawthon M.A., Goeringer F., Telepak R.J., Burton B.S., Pupa S.H., Willis C.E., et al. Preliminary assessment of computed tomography and satellite teleradiology from Operation Desert Storm. Invest Radiol 1991;26:854—7.

22. Gomez E., Poropatich R., Karinch M.A., Zajtchuk J. Tertiary telemedicine support during global military humanitarian missions. Telemed J 1996;2:201—10.

23. House A.M., Roberts J.M. Telemedicine in Canada. Can Med Assoc J 1977;117:386—8.

24. Pedersen S., Hartviksen G., Haga D. Teleconsultation of patients with otorhinolaryngologic conditions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:133—6.

25. Bruderman I., Abboud S. Telespirometry: novel system for home monitoring of asthmatic patients. Telemed J 1997;3:127—33.

26. Kaye L.W. Telemedicine: extension to home care. Telemed J 1997;3:243—6.

27. Zhang Y., Bai J., Zhou X., Dai B., Cui Z., Lin J., et al. First trial of home ECG and blood pressure telemonitoring system in Macau. Telemed J 1997;3:67—72.

28. Second Invitational Consensus Conference on Telemedicine and the National Information Infrastructure. Telemed J 1995; 1: 321—75.

29. Shannon G.W. The Atlantic Rim Telemedicine Summit. Telemed J 1997;3:269—96.

30. Granade P.F. Malpractice issues in the practice of telemedicine. Telemed J 1995;1:87—9.

31. Gilbert F. How to minimize the risk of disclosure of patient information used in telemedicine. Telemed J 1995;1:91—4.

32. Gellman R. Confidentiality and telemedicine: the need for a federal legislative solution. Telemed J 1995;1:189—94.

33. Grigsby J., Kaehny M.M., Sandberg E.J., Schlenker R.E., Shaughnessy P.W. Effects and effectiveness of telemedicine. Health Care Financ Rev 1995;17:115—31.

34. Conrath D.W., Dunn E.V., Bloor W.G., Tranquada B. A clinical evaluation of four alternative telemedicine systems. Behav Sci 1977;22:12—21.

35. Moore G.T., Willemain T.R., Bonanno R., Clark W.D., Martin A.R., Mogielnicki R.P. Comparison of television and telephone for remote medical consultation. N Engl J Med 1975;292:729—32.

36. Nitzkin J.L., Zhu N., Marier R.L. Reliability of telemedicine examination. Telemed J 1997;3:141—57.

37. Belmont J.M., Mattioli L.F., Goertz K.K., Ardinger R.H. Jr., Thomas C.M. Evaluation of remote stethoscopy for pediatric telecardiology. Telemed J 1995;1:133—49.

38. Alboliras E.T., Berdusis K., Fisher J. Harrison R.A. Benson D.W. Jr., Webb C.L. Transmission of full-length echocardiographic images over ISDN for diagnosing congenital heart disease. Telemed J 1996;2:251—8.

39. Dunn B.E., Almagro U.A., Choi H., Recla D.L., Weinstein R.S. Use of telepathology for routine surgical pathology review in a test bed in the Department of Veterans Affairs. Telemed J 1997;3:1—10.

40. Zincone L.H. Jr., Doty E., Balch D.C. Financial analysis of telemedicine in a prison system. Telemed J 1997:3:247—55.



© 1998-2006 Computer Technologies in Medicine